牟重臨《診余思悟一得集》臨診學術思想探析

臺州市第一人民醫院 浙江，臺州 318020

授業恩師牟重臨先生，浙東臺州地區中醫業界執牛耳者，是當地婦孺皆知的名醫，浙江省名中醫，第六批全國老中醫藥專家學術經驗指導老師。牟師出身中醫世家，幼承庭訓。其父允方公亦是一代中醫大家，1937年畢業于浙江中醫專科學校，治學業醫嚴謹，從事中醫醫療、教學73年，享有盛名。牟師奉父命攻讀中醫，精勤不倦，至今業醫已逾50年，碩果累累，并出版著作多部。其中《診余思悟一得集》匯集牟師從醫半個世紀來的學術經驗、讀書心得及臨床思悟，筆者對該書進行研究，深感內容博大精深，深入淺出，古今貫通，理論與臨床緊密結合，許多內容發前人所未發，現將牟師在書中所展現的臨診學術思想總結如下。

1 臨床遵古而不泥古，主張知常達變

牟師對中醫辨證遵古而不泥古，注重知常達變，提出在臨床上勤用反向思維。他提出中醫理論是在原始思維基礎上逐漸形成，反向思維啟了重要作用。中醫在錯綜復雜的病癥中，識別病位、性質和變化規律都根植于陰陽學說，從這對立統一的兩個方面去綜合分析，概括為表里、寒熱、虛實、燥濕、升降等，成為中醫最具特色的辨證綱領。這種理論特點的形成，無不與反向思維有關。在辨證中只有善于運用反向思維，才能彌補常規思維的不足，從常規中求變異，從疑似中尋真見，從而提高診治的準確性。中醫在臨床辨證上注重思悟，特別對疑難病癥的辨識更需要知常達變。如舌苔望診須四診合參，全面分析，從舍得宜，不要被表象所迷惑；如盜汗者多陰虛，但也不乏有“濕熱盜汗”者；口渴多熱盛津傷，然有不少為“津液輸布障礙”所致，有氣機郁滯、瘀血阻絡、陽虛失運、水飲內停等因素；心臟病多氣虛血瘀，但追溯仲景經典上所論，聯系臨床屬于“水飲停滯”者并不少見；血證雖多由火熱“迫血妄行”，但有不少為虛寒所致，須用“溫法止血”，使血歸經，方為治本。以上種種，無不體現出牟師在臨床所采用的多角度思維方法以及立法用方的靈活性。

2 認識中醫理論引入現代科學概念

《傷寒論》是中醫經典著作之一，構筑了中醫辨證論治的理論基礎，其六經辨證是以八綱辨證為基礎，重在辨表、里、寒、熱、虛、實六要，各有其代表方證。六要之中常相互兼夾，如表里證中有寒熱虛實，寒熱證中有虛實，虛實證又分寒熱。《傷寒論》如此復雜的六要關系，牟師創造性地用幾何圖形解讀《傷寒論》，以幾何圖解來詮釋六經方證的關系，從而執簡馭繁，全面掌握。牟師認為自然科學各學科之間相互貫通，中醫《傷寒論》理論能用數學表達，說明它有嚴密的科學性，也表現了《傷寒論》的博大精深與簡潔之美。

熱力學“熵”定律提出：在所有自然過程中，無論生物是處于低級還是高級，熵的增加（熱的傳導）都是不可逆的[1]。牟師認為中醫的學術思想來源于原始思維，其精神內涵有許多與現代“熵”定律相吻合，體現出中醫理論的科學性。如《素問·陰陽應象大論》言：“少火生氣，壯火食氣”，古人將人體平和的生理之火稱“少火”，過亢的病理之火稱“壯火”，這種火是增熵的禍患，《內經》提出許多養生法，意義類似控熵。李東垣繼承《內經》學術思想，提出“火與元氣不能兩立，一勝則一負”[2]，創立甘溫除熱法，意在壯元氣以控熵。牟師認為“陰火”理論與熵定律，兩種理論雖然產生于不同的歷史時期，不同的文化理念，但兩者對自然規律的認識，卻有驚人的相似。

3 推崇東垣脾胃學說為臨床解難

牟師十分推崇李東垣脾胃學說，對之有深切的研究，并且將東垣的遣方用藥廣泛運用于臨床。筆者曾拜讀師祖允方公所著《中醫證治的根結》一書[3]，從中獲知牟師宗脾胃學說的思想是與其先父一脈相承的。而《診余思悟一得集》較多篇幅體現了牟師這個學術思想，提出《內外傷辨惑論》的內、外傷辨別實質并非在于分辨表里證之真假，而是在辨別虛實之本質，指出東垣學術思想的核心就是調理脾胃，并展現了脾胃學說在臨床各科的廣泛使用，特別是對許多疑難病證的治療，在諸多醫案中可見一斑。

臨床辨證，最難的是辨識病候的真假證。對出現疑似于表里、寒熱、虛實、燥濕之間的病證，診斷困難，這就需要四診合參。四診獲得的癥象之間出現矛盾該如何取舍，是“舍癥從脈”還是“舍脈從癥”，這在臨床是個難題。牟師經諸多文獻查閱及長期臨證觀察，提出辨識證候真假應注重脾胃癥狀，臨床碰到辨表里、辨寒熱、辨虛實及辨燥濕時出現真假證，最可靠是以脾胃反應癥候為判定依據，并將此經驗用之臨床，多有應驗。

牟師還探究了東垣使用“風藥”（解表藥）的意義，不僅指出風藥的助陽效果與補脾益氣藥的協同作用，而且專門闡發了解表藥的作用機制以及之所以廣泛用于臨床多病種的原理，同時還從“汗尿相關”的意義中認識到發汗方藥能利尿、利尿方藥可發汗的作用，拓寬了臨床應用范圍。

4 方劑使用的觸類旁通

牟師不獨精于內科，對于外科治法遣方也深有研究，常將外科用方靈活運用于內科、婦科、耳鼻喉科及皮膚科。對外科用方的配合及應用原理有獨特的見解，認為中醫治療并非針對病原，而是針對病機。如治療外科陽證瘡瘍第一方的仙方活命飲，主要就是針對“氣血壅滯、經絡阻隔”的病機而設。這個原理對中醫治療“炎癥”性疾病的組方頗有啟示。此外，外科“托法”對頑固性“炎癥”治療也很有實用意義。如運用外科內托法治療支氣管擴張、慢性鼻竇炎等，將《金匱》治療腸癰方薏苡附子敗醬散（亦屬托法）用于治療婦科盆腔炎、內科慢性肝病等。如運用外科治法（消、托、補內治法）用方治療各期腫瘤，牟師認為古代將癌癥歸屬于外科病瘡瘍腫毒之類治療，其發病機制有相通之處，臨證常用外科藥，如六神丸、玉樞丹、梅花點舌丹、小金丹、犀黃丸（西黃丸）等配合治療各種腫瘤。

中醫謂“痰飲”分有形、無形，病情變化復雜，臨床表現多種多樣。牟師常將祛痰法廣泛以運用于臨床各科，認為小兒許多疾病，如感冒、咳嗽、眩暈、嘔吐、腹瀉、便秘、疳積、消化不良、驚風、癲癇、腦炎與腦膜炎后遺癥等疾病變化過程中，均會出現痰證表現，治法可從痰論治，或配合祛痰法，能增加治療效果。痰證不但與消化、呼吸系有密切相關，又與神經系統的功能失調相關。牟師認為所謂“怪病都由痰作祟”，許多怪異的癥狀，其實與精神、神經性疾病有關，溫膽湯即可用于治療此類疾病。臨床上許多無痛性腫塊，大都與“痰積”有關[4]，牟師常宗丹溪之說，治療腫瘤用方配合祛痰藥，增強臨床效果。

5 結語

牟重臨老師的《診余思悟一得集》，是厚積五十多年中醫臨床工作的傾力之作。在書中提出不少創新的思想，如臨證反向思維的運用，運用幾何圖形解讀《傷寒論》的六經方證關系，從脾胃反應癥狀辨識與判斷證候的真假，探討《內經》學術思想及東垣脾胃學說與現代熱力學“熵”定律的相關性，提出中醫理論具有現代科學精神，對“汗尿相關”學說的闡發及臨床應用發揮等，這些觀點讓人耳目一新，開啟人們對中醫學探索的思路。在臨床辨證中強調師古而不泥古，思路靈活，如認為舌診有真假，須知常達變，又如“口渴”從水液運化失司論治、心臟病從水飲論治、血證使用溫法、盜汗從濕熱論治等。臨證運用方劑常在各科之間融會貫通，如將外科托法用于內科的支擴、耳鼻喉科的鼻竇炎、婦科的盆腔炎等。牟重臨老師的學術思想及臨床經驗見地獨特、發人深思，頗有深入研究的意義與臨床實用價值。