徐宜厚教授辨證治療尋常型銀屑病學術研究

李波 吳美蘭 曲剛

1.大連市皮膚病醫院 大連 116021 2.大連市中醫醫院

徐宜厚是我國著名的中醫皮膚病專家，曾師從于武漢名醫單蒼桂老先生、北京名醫趙炳南教授。為全國老中醫藥專家學術繼承指導老師，全國百名現代中醫臨床家，在全國中醫皮膚科學界為四個名老中醫之一。徐老辨證治療皮膚病屢獲奇效，辨證治療皮膚病用藥采用審因用藥、臟腑用藥、經絡用藥、皮損用藥、配對用藥、專病專藥用藥原則，充分體現了中醫整體觀念、辨證論治的精髓，前期筆者已將徐宜厚教授辨證治療皮膚病用藥特點學術研究發表SCI文章，受到國際國內關注[1]。徐老辨治尋常型銀屑病采用內治外治結合的治療方法，本文著重論述徐老辨證治療尋常型銀屑病治法方藥，并分別選用了風熱證、血熱證、血燥證、血瘀證四個典型病例已供同仁學習借鑒[2]。現將徐老辨證治療尋常型銀屑病經驗概述如下。

1 病因病機

銀屑病俗稱牛皮癬，是一種以紅斑鱗屑為特點反復發作的慢性皮膚病[3]，西醫認為發病及治療與細胞因子白介素密切相關[4]，禤國維認為本病是血燥為本、瘀毒為標而發病[5]。白彥萍教授認為除了血熱、血燥、血瘀，辨證分型還有脾虛有濕、血熱夾濕等分型[6]。徐老認為其病因病機以外感六淫、內傷七情、飲食不節、臟腑失調為主，病初主要表現在血分，辨證分為風熱、血熱、血燥、血瘀，病久累及臟腑，其中尤以肝、腎兩臟為主。六淫當中，風、寒、濕、熱、燥為主，外邪侵襲肌膚，使肺胃氣機不暢，經絡不通，郁滯膚腠，肌膚不榮。內傷七情，日久化火，內傷營血，外傷肌表，腠理毛孔閉塞，氣血瘀滯，本病發作。過食腥發之物，脾胃失和，氣機運行不暢，濕熱內生，發于肌表。病久累及臟腑，肝腎陰陽失衡，表現為陰虛、陽虛等證候。

2 內治法

國家中醫藥管理局下發的中醫皮膚科診療方案中，將尋常型銀屑病辨證分為血熱、血燥、血瘀三型，徐老辨證分為四型，將點滴型銀屑病辨為風熱型，余與全國辨證分型相同。

2.1 風熱證 初發或復發病程不久，皮疹進展迅速，紅色丘疹，表面為銀白色鱗屑，刮后可見點狀出血，伴瘙癢，發熱，口渴咽干，咽痛，舌質紅，苔黃，脈浮數。治宜解表祛風、清熱涼血。方選徐老經驗方消風散加減。藥用荊芥、蟬蛻、防風、牛蒡子、苦參、知母各6g，生地、丹皮、黃芩各10g，紅花、凌霄花各5g。方中荊芥、蟬蛻、防風、牛蒡子祛風止癢，知母、黃芩清瀉肺熱；生地、丹皮、紅花、凌宵花清解血熱，苦參祛風止癢解毒。如由上呼吸道感染所致，則銀翹散加減。

2.2 血熱證 發病不久，皮疹發展快，常見丘疹、斑丘疹，及大小不一斑片，鮮紅或深紅，伴瘙癢，心煩口渴，大便秘結，小便短赤，舌質紅，苔黃，脈滑數。治宜清熱解毒、涼血退斑。方選徐老經驗方銀花虎杖湯加減。藥用生地、赤芍、丹皮、紫草、銀花、虎杖、丹參、槐花、雞血藤各15g，沙參、大青葉、北豆根、歸尾各10g。方中歸尾、赤芍、生地、丹皮、紫草解毒涼血，北豆根、大青葉、銀花清熱解毒，丹參、雞血藤、虎杖祛瘀活絡，槐花、沙參滋陰化毒。

2.3 血燥證 病程較長，皮損經久不愈，斑塊狀，色暗紅或淡紅，干燥覆銀白色干燥鱗屑，伴有瘙癢，大便秘結，舌質紅少津，苔薄黃而干，脈細數。治宜滋陰養血，祛風潤燥。方選徐老經驗方養血潤膚湯加減。藥用當歸、丹參、丹皮、赤芍各10g，生地、何首烏、熟地、北豆根、麥冬、天冬各12g，白鮮皮、草河車、白蒺藜各15g。方中二地、二冬、當歸、何首烏滋陰潤燥，丹皮、丹參、赤芍清熱涼血，草河車、北豆根、白鮮皮、白蒺藜散風止癢、清熱解毒。

2.4 血瘀證 病程長，皮損硬厚，錢幣或蠣殼狀，色暗紅，覆較厚干燥銀白色鱗屑，不易脫落，舌質暗紫有瘀斑，苔薄白或黃，脈沉澀。治宜活血化瘀，通絡散結。方選徐老經驗方黃芪丹參湯加減。藥用澤蘭、丹參、茜草各 15g，黃芪、青皮、陳皮、香附各 10g，三棱、莪術、赤芍、凌霄花、絲瓜絡、烏梢蛇各6g。方中丹參、黃芪、赤芍、澤蘭、青皮、陳皮、香附理氣活血化瘀，絲瓜絡、茜草、凌霄花涼血通絡，三棱、莪術化瘀退斑，烏梢蛇散風止癢。

3 外治法

徐老將銀屑病的外治法分為藥物療法和非藥物療法。

3.1 藥物療法

3.1.1 藥浴 包括濕敷、熏洗等，具有滌除鱗屑、止癢的作用，適用于皮損泛發或者四肢等處。徐老采用破布艾洗藥、苦榴皮洗藥、茶樹根洗藥、路路通水洗方、苦參洗方、甘松洗方、樸硝洗方治療尋常型銀屑病，久用無副作用，患者樂于接受等優點。

3.1.2 酊劑 包括搽劑、醑劑等。將藥物浸泡于75%乙醇溶液或者白酒中，經過5～7天的浸泡，過濾取汁或者加少量甘油混勻，備用。常用喜樹酊、斑蝥酊、檳榔酊、升汞羊蹄酊土大黃根搽劑、牛皮癬搽劑治療尋常型銀屑病。

3.1.3 軟膏 具有便于攜帶，應用方便的優點，包括玉黃膏、普連膏、紅油膏、京紅粉軟膏、克銀癬軟膏外涂患者皮損處。

3.2 非藥物療法 包括針刺療法、耳針法、針罐療法、穴位注射法、電烘療法、離子透入法，起到疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪等功效，具有靈活多變、簡便易行、療效可靠的特點。

4 病案舉隅

4.1 案一 張某，女，29歲，2017年5月6日初診。自訴1周前外感后在頸下發現丘疹。行免疫接種后，病情不僅未見控制，而且刻下在頸項、四肢軀干見針帽大小丘疹，咽充血，脈細數，舌紅苔薄。西醫診斷：點滴型銀屑病。中醫診斷：白疕，證屬風熱襲于肌表。治宜清熱解毒、辛涼透表，方用銀翹散加減。處方：銀花12g，連翹 10g，生地 12g，炒牛蒡子 10g，丹皮 10g，赤芍10g，薏苡仁 10g，山豆根 6g，玄參 10g，水牛角 10g，白鮮皮 10g，大青葉 10g，甘草 6g，防風 6g，荊芥 10g ，馬勃6g，板藍根10g。7劑，水煎服，早晚分服，克林霉素乳膏+氫化可的松乳膏外用。

2017年5月13日二診。經前方治療皮損和癢感明顯減輕，舌尖紅，苔黃膩。治宜清宣風熱。處方：玄參10g，麥冬 10g，桔梗 6g，甘草 6g，銀花 12g，連翹 10g，炒丹皮6g，大青葉10g，木蝴蝶6g，百部6g，杏仁10g，浙貝10g。7劑，常法煎服。

2017年5月20日三診。自訴己無皮損和瘙癢，舌淡紅，苔白。前方去木蝴蝶、百部、杏仁、浙貝，加當歸10g、熟地12g養血潤燥7劑，常法煎服臨床治愈。

按語：該患外感六淫后邪侵襲肌膚，使肺胃氣機不暢，經絡不通，郁滯膚腠，造成營衛失和，氣血不暢，阻于肌表，日久化熱而生；患者新起皮損，咽部不適，自覺瘙癢，脈細數，舌紅苔薄均為風熱襲表，入里化熱。治宜疏風清熱，方用銀翹散加減。方中生地、水牛角、丹皮、玄參清熱涼血，金銀花、連翹、大青葉、板藍根清熱解毒，荊芥、防風散風止癢，杏仁清瀉肺熱，木蝴蝶治咽喉疼痛。全方共奏清熱解毒，辛涼透表之功。因該患初起呈點滴狀，故選用性質溫和氫化可的松乳膏外涂。對急性點滴狀銀屑病，特別是發病前有上呼吸道感染、急性扁桃體腺炎病史者，采用清熱解毒藥療效很好。

4.2 案二 王某，男，39歲，2017年8月19日初診。癥見：頭部發際邊緣，軀干、四肢紅斑、鱗屑、癢明顯，脈弦數，舌邊紅，苔薄黃，西醫診斷：尋常型銀屑病（進展期）。中醫診斷：白疕，證屬血熱證，治宜涼血解毒。方用銀花虎杖湯加減。處方：生地12g，水牛角12g，羚羊角絲6g，紫草10g，茜草10g，旱蓮草12g，土茯苓30g，銀花 10g，炒槐花 10g，杏仁 10g，生石膏 10g，赤小豆 12g，連翹 10g，桔梗 6g，薏苡仁 15g，大青葉 10g，炒丹皮6g。7劑，水煎服，早晚分服。

2017年8月26日二診。自述經前方治療皮損減少顏色變暗和癢感明顯減輕，舌淡紅，苔薄黃，脈數。前方去杏仁、生石膏、赤小豆、桔梗，加白茅根20g、雞血藤20g。7劑，水煎服，早晚分服。

2017年9月4日三診。自述周身皮疹消退，遺留色素沉著斑。舌淡，苔薄白，脈細數。前方加當歸10g、麥冬10g養血潤燥，7劑，常法煎服。

按語：《醫學入門》云：“疥癬皆血分熱燥，以致風毒克于皮膚，浮淺者為疥，深沉者為癬。”患者素體不耐，血分有熱，流于肌膚而發紅疹，熱壅血絡則發為鮮紅斑疹，新出皮疹不斷增多，脈弦數，舌邊紅，苔薄黃，均為血熱之證。從衛氣營血辨證角度，銀屑病的急性期發作過程是一個由氣入血的過程，根據葉天士血證論治宜“涼血散血”的理論，在銀屑病的急性期就宜涼血解毒，方用銀花虎杖湯加減。方中水牛角、羚羊角絲、紫草清熱涼血，銀花、連翹、大青葉清熱解毒，土茯苓、薏苡仁清熱利濕。全方共奏清熱涼血，利濕解毒之功。血分熱盛者，加槐花10g。

4.3 案三 徐某，男，48歲，2017年3月10日初診。癥見：四肢可見大小不等斑丘疹，如小于錢幣大于地圖，上覆銀白色鱗屑，雙側下頜類似損害，舌邊尖紅，苔薄黃，脈細數。西醫診斷：尋常型銀屑病（靜止期）。中醫診斷：白疕，證屬血燥。治宜扶脾潤燥，化瘀退斑。方選養血潤膚湯加減。處方：太子參12g，沙參12g，白術 10g，枳實 3g，麥冬 10g，天冬 10g，山楂 6g，神曲10g，川牛膝 6g，姜黃 6g，桑枝 6g，蟬蛻 6g，益母草 10g，乳香 6g，苦參 6g，土茯苓15g，槐花 10g，白花蛇舌草12g。7劑，水煎服，早晚分服。

外用：石榴皮，秦皮12g，益母草 15g，霍香 12g，佩蘭12g，香附12g，木賊骨12g，野菊花12g，白鮮皮15g，白蒺藜 12g，威靈仙 15g，烏梅 12g，白花蛇舌草30g。7劑，水煎日1次外洗。

2017年3月17日二診。經前方治療皮損和鱗屑明顯減少癢感明顯減輕，舌尖略紅，苔薄黃，脈細數。前方去枳實、乳香、姜黃，加當歸10g、白芍10g、雞血藤20g。7劑，水煎服，早晚分服。

2017年3月25日三診。經前方治療皮損和鱗屑己無，遺留色素減退斑。偶覺癢感，舌淡紅，苔薄，脈細。前方加何首烏10g，7劑，常法煎服。

按語：該患營血不足，血燥生風，營血津液虧耗，肌膚失養則起銀白色鱗屑。舌邊尖紅，苔薄黃，脈細數均為血燥之象。治宜養血潤膚，方選養血潤膚湯加減。方中何首烏、雞血藤、白芍養血潤膚，生地、沙參、麥門冬滋陰潤燥，全方共奏滋陰養血潤膚之功。風盛瘙癢者，加刺蟬蛻6g祛風止癢，脾虛者，加白術10g以補氣健脾。

4.4 案四 趙某，男，51歲，2017年4月5日初診。癥見：四肢末端可見斑丘疹，色澤暗紅，鱗屑不多，癢感不重，脈細數，舌質淡紅，中有裂紋，西醫診斷：尋常型銀屑病（斑塊型）。中醫診斷：白疕，證屬血瘀。治宜益氣活血，化瘀退斑。方選黃芪丹參湯加減。處方：

黃芪 12g，丹參 12g，桃仁 6g，凌霄花 8g，紅花 6g，益母草 12g，乳香 6g，陳皮 10g，姜半夏 10g，雞血藤10g，鉤藤 12g ，蟬蛻 6g，淫洋霍 6g，地龍 6g，山楂 6g，土茯苓30g。7劑，水煎服，早晚分服。外用：秦皮15g，石榴皮 12g，威靈仙 12g，苦參 15g，烏梅 15g，五倍子15g，吳茱萸 12g，路路通 15g，陳皮 15g，金毛狗脊 15g，樸硝15g。7劑，加水5000毫升，煎沸20分鐘，過濾取藥汁，同時加綠豆粉700g、小麥粉700g，布包煎，日1次，全身浸泡藥浴。下肢黑豆餾油封包8小時后洗去。

2017年4月12日二診。經前方治療皮損變薄，舌質淡紅，苔薄，脈細數。前方去鉤藤、淫洋霍、山楂，加赤芍10g、夏枯草15g。7劑，常法煎服。

按語：中醫學認為，血瘀癥是尋常性銀屑病的關鍵病機，熱毒郁久不解，則易耗傷陰血，血行不暢，瘀血內阻。該患營血虧虛，氣血運行不暢，經絡阻隔，氣滯成血瘀，肌膚失養而發。治宜活血化瘀，方選黃芪丹參湯加減。方中桃仁、紅花、丹參、益母草活血祛瘀，土茯苓清熱解毒，全方共奏活血祛瘀之功。熱象明顯者加丹皮10g，皮損肥厚浸潤者加夏枯草15g。

5 結語

銀屑病的發病是多種因素共同作用的結果，西醫發展了許多有效的治療方法，如外用藥物聯合光療治療[7]，及最新采用的生物制劑治療[8]。中醫除采用中藥辨證口服外，還有針灸加走罐療法[9]、中藥浴聯合光療[10]、中藥濕敷、中藥藥膏涂擦及穴位注射火針等，都有很好的療效，且方法靈活多變，簡便易行，療效可靠，久用無副作用，患者樂于接受，至今仍得到廣泛應用。徐老認為本病治療的過程中，通常分為三大類：一是從血論治，風熱宜解表祛風，血熱宜涼血解毒，血燥宜養陰潤燥，血瘀宜化瘀解毒；二是從證論治，分為風熱證、血熱證、血燥證、血瘀證，從解表祛風、涼血解毒、養陰潤燥、化瘀解毒治療用藥；三是按期論治，進行期宜驅邪法，退行期宜攻補兼施，靜止期扶正固本或者滋陰護液。外治諸法中，如患者表現為皮損泛發，應采用水洗劑治療，具有止癢脫屑功效。如患者表現皮損局限或頑固難消，則采用軟膏類治療，具有消紅退斑、滲透作用，并注意用于配置藥物濃度宜低不宜高，選藥宜溫和，不宜辛燥。如外用藥物濃度高，可造成患者局部紅腫熱痛等癥狀，所以臨床應用時一定要嚴格按藥物適應癥來應用。