夏永良治療婦科病驗案三則

周夢波 夏永良

1.浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院 杭州 310006 2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院

夏永良教授是浙江中醫藥大學附屬第一醫院的副主任中醫師，出生于五代中醫世家，是第四批全國老中醫藥專家（國家級名中醫陳意教授）學術經驗繼承人，先后師從李德新教授、晁恩祥教授及宋康教授。夏師在長期臨床實踐中以經方治療各種婦科疾病，取得了明顯療效。本人有幸隨診夏師學習2年，獲益頗多，現將夏師用經方治療婦科疾病的驗案記述如下。

1 產后抑郁

韓某，女，32歲，2016年12月1日初診。患者既往月經規律，2016年10月11日足月順產一女嬰，產后精神郁悶，失眠多夢，膽怯易驚，情緒低落，脾氣急躁，乳汁分泌少，納差，二便尚調。舌淡、苔薄黃膩，脈弦滑。婦科B超：子宮、附件未見明顯異常。病屬產后抑郁，辨證為膽郁痰擾，治擬理氣化痰、和胃利膽、養心安神，方用黃連溫膽湯合四逆散、甘麥大棗湯加減。處方：陳皮 10g，制半夏 9g，茯苓12g，炙甘草 6g，炒黃連 3g，淡竹茹 10g，麩枳實 10g，柴胡 10g，大棗 10g，北秫米30g，炒酸棗仁15g，郁金10g，煅龍牡各30g，煅珍珠母 20g，淮小麥 30g，石菖蒲 10g，遠志 6g，炒白芍10g，漏蘆10g，通草6g。共7劑，水煎早晚兩次溫服。囑飲食清淡。

2016年12月8日二診，患者訴情緒有所好轉，胃納睡眠好轉，乳汁分泌增多，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈細弦。處方：上方加入黨參12g、山藥15g，去黃連、煅珍珠母，共14劑，水煎早晚兩次溫服。隨癥加減治療半年后，患者情緒明顯改善，其余諸癥亦瘥。

按：產后抑郁是產褥期精神綜合征最常見的一種類型，國外報道其發病率高達30%，多在產后2周內發病，4～6周癥狀明顯[1]。產婦素體膽氣不足，復由情志不遂，膽失疏泄，氣郁生痰。膽為清靜之府，痰濁內擾，則出現膽怯易驚、失眠多夢；產后多虛多瘀、氣虛氣郁、脾失健運，出現納差，氣血生化乏源，乃至乳汁分泌不足，舌脈均為膽郁痰擾之征。黃連溫膽湯出自《六因條辨》：“溫膽湯辛以通陽，黃連苦以降逆，不用甘酸膩濁，唯恐留邪。”[2]方中半夏辛溫，燥濕化痰，為君藥；黃連清熱燥濕，炒用減其寒性，免傷脾胃；竹茹甘而微寒，清熱化痰、清心除煩，為臣藥；陳皮辛苦溫，燥濕化痰、理氣行滯；枳實辛苦微寒，降氣行滯、消痰除痞；佐茯苓淡滲利濕，給邪以出路；兼加甘麥大棗湯養心安神、和中緩急；柴胡、郁金疏肝解郁利膽；北秫米祛風除濕、和胃安神；石菖蒲、遠志化痰開竅；煅龍牡、煅珍珠母重鎮安神；炒白芍、炒酸棗仁養血安神；漏蘆、通草理氣通絡下乳。全方共奏理氣化痰、和胃利膽、養心安神之功。二診因熱象不明顯，黃連暫去之；因睡眠好轉，去煅珍珠母；加山藥、黨參健脾，以助生化之源。

2 經行風疹塊

張某某，女，24歲，2016年11月4日初診。患者半年前無明顯誘因月經期出現皮膚瘙癢，搔抓后皮膚色紅，突出于皮面，十余分鐘后可自行消退，影響睡眠，胃納可，大便秘結，有時七日一行，小便可，曾經于外地診所服用中藥治療，效果不明顯。月經14歲（5天/30天），量中、色暗紅、無血塊、無痛經，末次月經日期2016年10月16日，5天凈，量色質同以往。舌淡紅、苔薄黃，脈弦，皮膚劃痕征（+）。過敏原檢測：IgE升高，對塵螨、花粉過敏。病屬經行風疹塊，辨證為營衛不和、風熱郁膚，治擬升清降濁、散風清熱、調和營衛。方用升降散加減。處方：蟬衣5g，白僵蠶10g，片姜黃 6g，生大黃 12g，桂枝 9g，生白芍 20g，地膚子 10g，青龍衣 10g，炒白術 10g，柴胡 6g，白蒺藜10g，茜草 9g，烏梅 6g，炙甘草 6g，大棗 10g。共 14劑，水煎，早晚兩次溫服。

2016年11月18日二診，患者末次月經日期2016年11月13日，量中、色暗紅、無血塊、無痛經，5天凈，月經期間皮膚瘙癢緩解，皮疹數目減少，大便一日一行，仍偏干，舌脈同前。處方：上方去白蒺藜、烏梅，加胡麻仁10g、當歸6g、生地12g，共14劑，水煎，早晚兩次溫服。治療3個月后，患者月經期皮膚瘙癢、皮疹、便秘未再發作。

按：經行風疹塊，又叫經行癮疹。本病特點為每月行經前或行經期間或月經將凈時，證見皮膚瘙癢，搔之起疹如粟或起團起塊，周身皮膚可出現紅色或蒼白色疹塊、風團，發無定處，時隱時現，瘙癢異常，消退后不留痕跡，每月隨月經周期反復發作，病情遷延數月以上[3]。患者感受風熱之邪，風為陽邪，其性開泄，易襲陽位，皮膚受侵，出現瘙癢、皮疹，熱邪侵犯大腸，耗傷津液，則大便秘結，舌脈均為營衛不和、風熱郁膚之征。升降散源于明代龔廷賢《萬病回春》，后經清代陳良佐更名為陪賑散，再經楊璇二次改名為升降散。葉霖增訂張鶴騰《傷暑全書》時，從楊璇著作中引入此方[4]。《傷寒溫疫條辨》云：“是方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導，六法俱備，而方乃成……蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰。一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣。”[5]方中僵蠶祛風勝濕、清熱解郁；蟬蛻氣寒無毒，味咸甘，祛風勝濕、滌熱解毒；姜黃行氣解郁，入心脾經；大黃味苦，性大寒，上下通行；桂枝、白芍、大棗調和營衛；青龍衣、地膚子祛風止癢，白蒺藜、柴胡平肝解郁。《素問·臟氣法時論篇第二十二》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”，故予烏梅，取其味酸以泄肝；茜草涼血止血而不留瘀；白術健脾利水，甘草調和諸藥。全方共奏升清降濁、散風清熱、調和營衛之功。二診因白蒺藜有小毒，不宜長期服用，故去之；月經已過，去烏梅，加養血之品如當歸、生地，加胡麻仁又能潤腸通便。古人有云“醫風先醫血，血行風自滅是也”[6]，適當運用補血藥，更利于風邪的祛除。

3 帶下病

李某，女，41歲，2017年1月2日初診。患者3年前出現白帶量多，當地醫院診斷為“細菌性陰道病”，予“甲硝唑栓”治療，當時癥狀好轉。3年來稍有不慎，帶下量多，陰癢癥狀反復發作，有時色黃，有腥味，伴外陰瘙癢等不適，影響睡眠，納可，二便調。舌淡紅、邊有齒痕、苔白，脈弦。今日婦科門診復查白帶常規：清潔度Ⅲ度，滴蟲（-），霉菌（-），線索細胞（-），白細胞酯酶（+），過氧化氫濃度＜2，唾液酸苷酶（-）。病屬帶下病，辨證為濕熱下注，治擬清熱利濕止癢、活血通絡。方用易黃湯加減。處方：薏苡仁30g，山藥30g，芡實10g，敗醬草 15g，車前子 30g（包），白果 10g，連翹15g，忍冬藤 30g，雞血藤 30g，桃仁 10g，當歸 12g，川芎 10g，柴胡 6g，茯苓 10g，黃柏 10g。共 14劑，水煎早晚兩次溫服。外洗方：苦參25g，蛇床子15g，魚腥草 20g，白鮮皮 15g，椿皮 10g，苦地丁 15g，土茯苓20g，赤芍 15g，當歸 20g，黃芪 20g，關黃柏 15g，冰片1g，三七粉3g（沖）。共14劑，每晚坐浴。囑忌食辛辣、海鮮、羊肉等物。

2017年1月9日二診，患者訴服藥后白帶量減少，外陰瘙癢緩解，不影響睡眠，舌脈同前，繼續予上方14劑，囑經期停外洗藥。停藥后隨訪，患者帶下正常量，無陰癢。

按：帶下病為婦科常見病，以帶下色、質、量、氣味改變為主要特征。《傅青主女科》云：“夫帶下俱是濕癥。而以‘帶’名者，因帶脈不能約束，而有此病，故以名之……夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷……治法宜大補脾胃之氣，稍佐以疏肝之品，使風木不閉塞于地中。”[7]1本例患者素體脾虛肝郁，不能運化水濕，水濕之氣下陷而為帶下，濕邪蘊久化熱，濕熱下注，損傷任帶，故見帶下量多，有時色黃，有腥味；濕熱下注肝經，則見外陰瘙癢；舌脈均為濕熱之征。易黃湯出自《傅青主女科·上卷》，傅山[7]3言：“此不特治黃帶方也，凡有帶病者，均可治之。而治帶之黃者，功更奇也。”方中薏苡仁、山藥、芡實專補任脈之虛，又能健脾利水，白果為引經藥；腎與任脈相通相濟，黃柏清腎中之火，即解任脈之熱；敗醬草、連翹、忍冬藤清熱解毒散結；車前子、茯苓利水祛濕；雞血藤、桃仁、當歸、柴胡、川芎活血通絡、疏肝行氣。配合外用方局部治療，止癢效果更佳。外洗方中苦參、蛇床子、白鮮皮、黃柏、土茯苓、椿皮、魚腥草清熱解毒、燥濕止癢；赤芍、當歸、三七粉、黃芪活血行氣，改善局部血液循環，促進藥物吸收；再加冰片有鎮定舒緩作用。同時囑患者避免食用大辛大熱之品，以免食復。

4 結語

夏師常言，婦科病難于辨證。女子以肝為先天，現代女性工作、生活壓力大，又較男子多思多慮，故常見肝氣郁結證，或為主證，或為兼證。臨床若遇辨證不明的患者，可先按氣郁證治療，以調暢氣機、疏肝解郁為先，喜用小柴胡湯、四逆散之類。如見性情急躁，為肝郁化火，用黑逍遙散或丹梔逍遙散加減，或加大黃清瀉肝火，與柴胡相配，有推陳致新之意；如見面部黧黑斑，為氣滯血瘀，加行氣活血之品，合桃紅四物湯加減；如思慮傷神、暗耗陰血，出現心肝血虛或心脾兩虛證，予養血柔肝之品或養心健脾之藥；如見五心煩熱，舌紅，脈細數，為陰虛之象，宜加養陰清熱藥，可用鱉甲、青蒿、白薇。夏師接診患者往往細致詢問，親切關懷，患者信任有加，病已好了三分，加之辨證準確、用藥精準，臨床效果往往不錯。