趙明華辨治皮膚病經驗

王自勵 趙明華

1.廣州中醫藥大學 廣州 510405 2.廣州中醫藥大學附屬中山市中醫院

《素問·至真要大論第七十四》云“諸痛癢瘡，皆屬于心”，這一條文長期以來被奉為治療皮膚疾病的圭臬。后世醫家聯系臨床實踐，從皮膚病的病因病機、立法處方等方面對此條文有著不同的解讀。金元醫家劉完素將其解讀為“諸痛癢瘡，皆屬心火”[1]；也有醫家從廣義的心系入手，根據“心與小腸相表里”“心與膽相別通”及“心包代心受邪”等方面說明了“諸痛癢瘡，皆屬于心”對于針灸臨床診治痛證、瘡瘍、瘙癢諸證的重要指導意義[2]；還有醫家從“心屬火”“心主血脈”“心主神明”出發，提出“清心瀉火”“養血活血”“安神止癢”等治療皮膚病的原則[3]，這些都一定程度上為皮膚病的治療拓寬了思路。

趙明華是廣東省中山市中醫院針灸科主任中醫師、針灸學博士，師從廣東省針灸名家莊禮興教授、金匱名家廖世煌教授。趙師勤求古訓、博采眾長，奉“辨證論治”之圭臬，謹守病機，守法度而不泥于古方，診療疾病涉及內、外、婦、兒、五官各科，臨證善針藥并用，療效頗受贊譽。趙師認為，中醫治病始終離不開“治病求本，整體觀念”“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是取得療效的關鍵所在。對于皮膚疾患，趙師臨證注重辨陰陽、臟腑、經絡，施治以健脾祛濕、清肝膽瀉火熱、滋腎水涵肝木為主，同時從調暢氣機出發，抓住中焦升降、少陽表里兩個氣機樞紐，使陰陽出入升降有序，臨床取得滿意療效。筆者有幸在讀研期間隨趙師侍診三載，獲益良多。現從理、法、方、藥4部分將其在中藥治療皮膚病方面的經驗整理如下，并附驗案3則以饗同道。

1 理

1.1 辨陰陽為綱，重望形與神 《素問·陰陽應象大論篇第五》記載：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。”《靈樞·本臟》云：“司其外應，以知其內臟，則知所病矣。”后世醫家朱丹溪[4]在《丹溪心法》中進一步總結道：“欲知其內者，當以觀乎外；診于外者，斯以知其內。蓋有諸內者，必形諸外。”趙師認為，皮膚病的陰陽辨證乃辨證之根本，其首先體現在望診上，該過程最為微妙，它要求醫者具備高超的望診技巧和敏捷的綜合思維能力，能在接觸患者的第一時間辨別患者機體的陰陽偏盛。趙師對于皮膚病陰陽之辨的望診體現在望形和望神兩個方面。

1.1.1 望形 望形包括望整體與局部。望整體有三，其一是望形體之肥瘦：一般認為形體肥胖者屬陰盛，形體瘦小者屬陽盛；其二是望著衣之多少：相對而言，除了穿著習慣，人們的穿衣多少一般與形體自覺寒熱有關，同在夏秋屬陽的季節，著衣較常人多的可考慮屬陰盛或者陽虛；其三是望動靜之喜惡，有的患者夏日前來診室時會自覺避開空調冷氣，也有患者整個就診過程中雙拳緊攥，這種行為趙師認為是趨暖避寒的表現，“形寒肢冷”即是如此，歸根結底是陽虛。而望局部在于望病變皮膚的顏色，色澤鮮紅、深紅，用棉簽壓之不褪色乃陽盛；色澤淡紅，壓之即褪色乃陽虛。

1.1.2 望神 望神在于望患者就診過程中的神態，煩躁、坐立不安，一般考慮熱盛傷陰，陰偏虛；相反，若患者就診過程中神情淡漠、愁容滿面，語聲低微，行動謹慎，則考慮陰寒偏盛、陽偏虛。

方從法出，辨別患者機體陰陽偏盛對于遣方用藥有重要的指導作用，“補其不足，瀉其有余”，把握大方向才不致“失之毫厘，謬以千里”，犯“虛虛實實之誡”。

1.2 辨風火燥濕，探病邪之偏重 趙師認為，于皮膚病而言，外感六淫仍是重要的致病因素，然而其中以風、火、燥、濕四氣為最，臨證中雖然常彼此互見，但仍有偏重。

1.2.1 風邪致病 “風為陽邪，易襲陽位，風性善行而數變。”趙師認為，風之為病當辨“外風”與“內風”。因風邪具有升發、向上、向外的特點，故外風邪為病，早期易侵犯人體的上部（如頭面）和肌表，可使皮毛、汗孔開泄，表現為汗出、惡風等病態，《素問·太陰陽明論》云“傷于風者，上先受之”即是此意。但同時由于風性輕揚、無處不到，故風病癥狀，亦可表現于身體的任何部位。至于內風，可分為血虛生風和陰虛生風，血虛生風所致的皮膚病，病變部位表現為皮色不紅或者紅色淡，同時伴有明顯的脾虛癥狀；而陰虛生風所致皮膚病，一般虛熱象比較明顯。

1.2.2 火邪致病 “火為陽邪，火性炎上。”趙師認為，此處的火當注意辨別實火和虛火。實火乃肝膽之火，因風為甲乙之木，從五行相生來看，木生火，所以對于皮膚病伴有睡眠障礙者，一味清心火并不可取，而應當釜底抽薪，清肝木；或者滋水濡養枯木，使火不得生。虛火因元陽虧虛，腎失封藏導致虛陽上越而發，表現為上熱下寒，對于這類皮膚病若辨證不明，不僅見效難，妄用補瀉還會加重癥狀。

1.2.3 濕邪致病 “濕為陰邪，濕性重濁粘滯。”趙師認為，嶺南因其特殊的地理位置，氣候濕熱，所以門診患者多屬脾虛濕困的體質，最易見頭面部油膩、身體困重、嗜睡、大便粘滯等癥，舌苔或黃膩或白膩。因此健脾祛濕是仍是治療皮膚病的大法之一，療程雖長，但療效確切。

1.2.4 燥邪致病 “燥邪致病，易傷津耗氣。”臨床上有皮膚病患者病變皮膚干燥粗糙、表皮灰褐，但常因搔抓至皮膚出血殷紅、或伴有淡黃色滲液。趙師認為這類患者治療最為棘手，疾病早期失治，濕熱化火，燥熱傷陰，熱入血分；同時患者因瘙癢難忍，久治不效，漸至肝郁化火，更致病情纏綿難愈。

1.3 辨六經臟腑經絡，觀病邪之深淺 趙師認為，相對于內科疾病而言，皮膚病患者的主訴一般只局限于病變皮膚的癥狀（痛、癢等），因此運用六經辨證需要醫者具備高超的問診技巧和明察秋毫的縝密思維。雖然六經辨證不同于經絡辨證，但是對于皮膚病而言，經絡辨證可以一定程度上提高六經辨證的準確性，使用藥更具針對性，提高臨床療效。筆者從六經、臟腑經絡辨證的角度，將隨診所見的皮膚病患者的主要辨證類型總結如下。

1.3.1 陽明胃熱熾盛 《傷寒論》云：“陽明之為病，胃家實是也。”里熱蒸騰所致表里俱熱，屬于陽明經證；邪熱與大腸糟粕搏結成實熱證，屬于陽明腑證。足陽明胃經的面部循行具有很鮮明的特點，一般臨床見病灶聚集于唇周、頰部、下頜部、額部便可考慮病變臟腑主要在胃，且屬胃熱居多，用藥即可配用葛根、竹茹、石膏、黃連等清胃熱之品。

1.3.2 少陽肝膽火旺 趙師認為皮膚病的少陽經辨證要點在于“口苦、咽干、目眩”，在脈為弦。膽經屬少陽，在頭面部循行于耳前兩側，膽經病變可在循行肌表部位表現出相關癥狀，此時方中便可加用清解少陽之品，如黃芩、柴胡、夏枯草等。

1.3.3 太陽膀胱熱盛 太陽為一身之藩籬，背部膀胱經循行部位的粉刺等皮膚疾患，可以考慮清膀胱經之熱，酌加麻黃透邪發汗，澤瀉清熱利濕。

2 法

依據上述辨證特點，趙師臨床治療皮膚病形成了鮮明的特色。

2.1 健脾祛濕，升清降濁 脾主升清，胃主降濁；脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥；脾胃燥濕相濟，升降相因。臨證屬于脾虛濕困，當以益氣健脾祛濕為主，趙師常方以參苓白術散加減；證見胃熱內蘊，表現為陽明腑實，暫以承氣湯類導瀉，使濁陰從陰竅而走。“中氣和則陰陽之氣自相接順”，脾胃之氣升降有序，則邪無內生。

2.2 先清肝膽，滋水涵木清·唐容川[5]《血證論》云：“膽中相火如不亢烈，則為清陽之木氣，上升于胃，胃土得其疏達，故水谷化。”清·葉天士[6]《臨證指南醫案》指出：“人身左升屬肝，右降屬肺，當兩和氣血，使升降得宜。”可見肝膽少火之升發不宜太過，太過則變為壯火，壯火食氣。趙師論治皮膚病證屬火熱熾盛、熱擾心神者，必以清肝膽為先，用黃芩配柴胡清解少陽之氣，并以懷牛膝引火熱下行，以生地、丹皮滋水涵木。

2.3 養血祛風宋·陳自明[7]《婦人大全良方》指出：“治風先治血，血行風自滅。”皮膚病中后期表現出熱入營分，兼見煩熱，口渴喜冷飲，飲不解渴，脈滑數。趙師以為，此時治當以養血祛風為主，而虛熱日久必然煎灼陰血，故此處養血更包括涼血活血之意。處方用大劑量夜交藤、大血藤等祛風通絡、養血安神，予丹皮、赤芍、玄參等涼血活血。同時，參用清·葉天士[8]《外感溫熱論》所云“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血，在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣”，以銀花、連翹透熱轉氣，收效頗滿意。

2.4 寒熱同調 在皮膚病中，證屬寒熱錯雜者診治最為棘手，該證型在臨床中并不多見。然而雖證見寒熱錯雜，卻仍有寒熱之偏盛，若辨證不明妄投方藥，則易犯“虛虛實實”之戒。趙師以為，對寒熱錯雜之證，治當以寒熱同調。本證型多見上熱下寒，患者上半身（平臍以上）皮膚病癥反復，煩熱、胃脘痞悶、舌紅，苔黃膩、久治不愈，但若細問卻可得知，患者常年雙足寒冷、大便稀溏，此類患者可以考慮溫補脾腎之陽，加入干姜、附子、桑寄生等溫陽之品，寒熱并用、清溫并調。

3 方藥及驗案舉隅

3.1 痤瘡 痤瘡，古稱“酒刺”“粉刺”“肺風粉刺”，多由肺胃蘊熱、濕熱瘀結所致，濕熱實邪阻滯經絡日久，必致氣血瘀滯，瘀熱日久必傷陰液；或患者本屬陽虛，醫者最初診治不當，妄投寒涼，而致纏綿反復，收效甚微。

驗案：患者陳某，女，31歲，2015年12月12日初診。主訴：面部痤瘡3個月，外院皮膚科診治效果不明顯，遂來趙師處就診。刻下癥見：面色晦暗，散在痤瘡凸出皮膚，色暗紅，壓之褪色，不癢無痛，自覺煩躁、畏寒，納可，失眠多夢，大便一到兩日一行，稀爛不成形，有排便不盡感。月經量少，色暗紅，有血塊。舌體胖大，舌邊尖紅，苔白膩，脈沉。診斷：粉刺，辨證：寒熱錯雜。治法：清熱祛濕、溫中散寒。處方如下：黨參30g，茯苓 20g，白術 10g，薏苡仁 30g，萆薢 20g，廣藿香 10g，厚樸 15g，酸棗仁 30g，遠志 15g，赤芍 15g，丹皮 15g，玄參 20g，桑寄生 20g，炮姜 15g，生甘草 5g。共7劑，水煎服，每日一劑，飯后服。

2015年12年19日二診，患者面部痤瘡未見明顯減少，但亦未見新發，色暗紅，壓之褪色。問之仍覺煩躁明顯，疲乏、畏寒，別無他處痛癢不適。納可，口苦，失眠多夢，大便較前偏干，一至二日一行。舌邊尖紅，苔白膩，脈弦細。辨證：寒熱錯雜。治法：清解郁熱、補腎安神。擬方如下：柴胡10g，枳實15g，赤芍15g，北沙參30g，薏苡仁 30g，廣藿香10g，黃芩15g，酸棗仁 30g，茯神 15g，桑寄生 20g，懷牛膝 15g，丹皮 15g，丹參15g，炮姜15g，炙甘草5g。上方7劑，水煎服，每日一劑，飯后服。

2015年12月30日三診，患者面部痤瘡較前明顯減少，顏色淡紅，壓之褪色，疲乏、畏寒減輕，煩躁癥狀明顯減輕。納可，睡眠改善，大便成形，一日一行。舌紅，苔微膩、舌根苔膩明顯，脈弦。因前方效果明顯，故續守前方，再予7劑。

2016年1月6日四診，患者訴諸癥大減，并告知月經量較前次增多，且未見血塊。舌淡紅，苔薄，脈微弦。效不更方，再予7劑。

2016年1月18日五診，患者來時臉上已無明顯痤瘡，唯見散在色素沉著，考慮春節將至，煎藥不便，囑患者自購“逍遙丸”按說明書堅持服用1個月。同時注意保暖，飲食遠離生冷。春節后復診，痤瘡已無再發。

按：結合四診，此案患者證屬寒熱錯雜，性質屬于本虛標實。一診辨太陰脾虛為本，陽明胃腸濕熱為標。清·尤在涇[9]《金匱要略心典》云：“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也。”脾虛則氣血生化乏源，血得熱則行，得寒則凝，故見月經量少且兼血塊。趙師據此溫培中氣為先，方以理中湯加減，方中黨參、茯苓、白術、炙甘草亦取“四君子湯”之意，重在健脾益氣；用薏苡仁、萆薢清熱利濕；藿香、厚樸燥濕兼顧理中焦之氣；遠志、酸棗仁養血安神；用赤芍、丹皮、玄參滋陰清熱涼血。炮姜入足少陰腎經，清·葉天士[10]152-153在《本草經解》中記載，“入腎助火，火在下謂之少火，少火生氣，氣沖則中自溫也……腎溫則浮逆之火氣皆下，火平氣降……”趙師善用炮姜，在此用之既可引火歸元，且又能合桑寄生溫脾腎之陽。一診之后，效果不甚明顯，且患者強調煩躁明顯，明·成無己[11]在《傷寒明理論·煩躁》指出：“所謂煩躁者，謂先煩漸至躁也。所謂躁煩者，謂先發躁而迤邐復煩也。”趙師認為煩躁有虛實寒熱之分，此案患者之煩躁乃屬少陰陽郁于里不得外發所致，正如明·李中梓[12]256云：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證……”所以二診兼用透邪解郁、調暢氣機之法，加用四逆散化裁，用牛膝既可配桑寄生補益肝腎，又可引血熱下行。二診進一步切中病機，故效應明顯，之后謹守病機，以“逍遙丸”善后。

3.2 脂溢性皮炎 脂溢性皮炎也稱脂溢性濕疹，是發生在皮脂溢出部位的一種慢性丘疹鱗屑性、淺表炎癥性皮膚病，發于頭面、軀干等皮脂豐富區，可伴有不同程度的瘙癢[13]。臨床表現初起為毛囊性丘疹，逐漸擴大融合成紅斑，被覆油膩鱗屑或痂，可出現滲出、結痂和糜爛并呈濕疹樣表現，嚴重者皮膚呈彌漫性潮紅或者顯著脫屑，稱為脂溢性紅皮病[14]178。

脂溢性皮炎中醫稱之為“白屑風”“面游風”。病因主要由濕熱內蘊、感受風邪所致，臨床辨證以血熱風燥和腸胃濕熱多見，趙師認為本病治法以祛風清熱止癢為主，兼以養血潤燥，但重視健脾除濕之法、根據臨床癥狀辨證加減用藥，是保證此病療效的關鍵所在。

驗案：患者吳某，女，29歲，2016年5月14日初診。主訴：面部反復紅斑、丘疹、脫屑、瘙癢1年余，外院診斷為脂溢性皮炎，多處求治無效。刻下癥見：面部多處紅斑，其中幾處有白色皮屑，散在丘疹，淡紅色。患者訴面部皮膚瘙癢難忍，腹脹滿，口苦，食后明顯，無嘔吐。月經提前3天，量可，色鮮紅，有血塊，伴痛經。無關節痛，雙足多汗怕冷。納差，眠差，小便黃，大便不成形，一日二三行。舌邊尖紅苔白膩，脈弦細。診斷：面游風，辨證：寒熱錯雜。治法：辛開苦降、養血活血祛風。處方如下：柴胡10g，干姜10g，黃芩10g，甘草 5g，夏枯草 10g，法半夏 10g，丹參 20g，蒺藜 15g，蟬蛻 15g，當歸 5g，赤芍 15g，牡丹皮 10g，郁金 15g。共7劑，水煎服，飯前服用，每日一劑。囑患者飯后多散步、坐時作順時針摩腹。

2016年5月21日二診，患者訴服藥后腹部脹滿不適明顯減輕，胃納改善，大便較前干硬，且一日一行，余癥同前。效不更方，鼓勵患者耐心繼續治療，再予前方7劑。

2016年5月28日三診，患者面部多處紅斑較前未見明顯改變，瘙癢稍減輕。腹部已無明顯不適，雙足雖汗出，但不覺冷。胃納改善，大便成形，一日一行，余癥同前。原方去干姜、法夏，加白芍15g，白術10g，女貞子20g，予方7劑。

2016年6月4日四診，患者面部多處紅斑較前未見明顯改變，瘙癢稍減輕，但脫屑明顯減少，無新發丘疹，腹部脹滿消失，納可，睡眠改善。大便較前成形，一日一行，月經未至，余癥同前。舌紅，苔少，脈滑。辨證：風濕熱盛。處方以消風散加減：地膚子15g，白鮮皮 15g，當歸 5g，赤芍 15g，生地黃 15g，黃芪 15g，防風15g，荊芥 15g，蟬蛻 10g，蛇蛻 15g，甘草 5g，紫草 10g，苦參10g。上方7劑。

2016年6月12日五診，患者紅斑范圍較前縮小明顯，無丘疹、脫屑，自訴皮膚瘙癢減輕大半，本次月經未見明顯血塊，余癥同前。效不更方，繼續予上方消風散加減，后連續服用20余劑告愈。

按：本案屬于慢性病程，趙師認為久病必虛，故臨證時十分重視兼癥，一診時考慮兼有太陰脾虛之證，予半夏瀉心湯加減，辛開苦降，使中焦氣機升降之樞紐得調，脾土得以運化。患者口苦，舌邊尖紅苔白膩，脈見弦細，兼有少陽濕熱，故趙師常配伍夏枯草，取其“專入少陽……而有祛濕之力”[10]68-69。白蒺藜配伍蟬蛻平肝祛風止癢，同時用當歸、赤芍、丹皮、郁金、丹參兼顧養血涼血、活血祛風。三診后患者皮膚癥狀改善雖不滿意，但亦在意料之中。四診時患者脾虛癥狀已不明顯，故治療以祛邪為主，用消風散加減祛風涼血活血。

3.3 帶狀皰疹 西醫認為帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的，以沿周圍神經單側分布的簇集性水皰、伴神經痛為特征的病毒性疾病[14]65。中醫屬“纏腰火丹”“蜘蛛癥”“蛇串瘡”等范疇。臨床癥狀常表現為疼痛、灼痛或皮膚紅斑和呈簇狀、帶狀分布的丘皰疹，伴周圍淋巴結腫大等，足厥陰肝經與足少陽膽經循行之處均可發生。趙師認為，此病病機重在濕熱內蘊，但更要責之脾土不足，治療不可一味清熱解毒利濕。

驗案：患者申某，男，47歲，2017年1月2日初診。主訴：1個月前曾患帶狀皰疹，住院行西醫治療后好轉，但遺留右側胸脅部神經痛，伴皮膚紅色丘疹。刻下癥見：右側胸脅部神經痛，伴皮膚紅色丘疹，觸之疼痛，右顳部脹痛，口苦，咯少量黃粘痰。胸悶，納差，乏力，大便秘結，舌紅苔白厚膩，脈弦。診斷：蛇串瘡，辨證：痰濕內蘊、脾氣虛弱。治法：清熱祛濕通腑、益氣健脾。一診處方如下：瓜蔞皮30g，瓜蔞仁30g，紅花10g，甘草 10g，柴胡 10g，黃芩 15g，牛蒡子 15g，川芎15g，蒼術 15g，茯苓 20g，白術 20g，龍膽草 10g，黨參30g，麥芽30g。上方7劑，水煎服，每日一劑，飯后服。

2017年1月9日二診，患者訴服藥2劑后大便得通，胸脅部疼痛、胸悶、頭部脹痛驟減，胃納改善明顯，余癥同前。舌紅，苔白膩，脈滑。效不更方，再予7劑。

2017年1月18日三診，患者胸脅部紅色皮疹基本消退，局部無觸痛，無頭痛胸悶不適，納可，不覺乏力，大便一日二行，時有稀溏。舌紅，苔白膩，脈弦。原方減瓜蔞皮、瓜蔞仁、牛蒡子、龍膽草，加黃芪15g，上方加減服用14劑，告愈。

按：本案屬于“帶狀皰疹后遺癥”，一診伴有胸悶、頭痛、便秘等癥狀，趙師從六經辨證考慮大柴胡湯證合并小陷胸湯證，予大劑量瓜蔞皮、瓜蔞仁、牛蒡子、龍膽草等苦寒滑泄之品清熱豁痰、利濕通腑；脅肋部為少陽經循行部位，以柴胡、黃芩、龍膽草只取其位，祛少陽濕熱；同時兼顧脾胃，用四君子湯加減健脾益氣，妙用麥芽，既取其消食和中，更用其疏肝行血之功，正如《李中梓醫學全書》中引用朱丹溪云：“大麥有火，能生熱病，其芽能行上焦滯血。”[12]576輔以少量活血之品如川芎、紅花，通絡止痛。二診效不更方。三診大便稀溏，考慮前方苦寒，去瓜蔞皮、瓜蔞仁、牛蒡子、龍膽草等大片苦寒敗胃之品，以扶土抑木為主，兼用活血通絡治法，濕熱得去，瘀絡得通，正氣得復，故諸癥皆除。

4 結語

臨床上皮膚疾病種類繁多，癥狀復雜，更有病情反復、病程纏綿者令患者痛苦不堪。趙師治療皮膚病堅持“異病同治”為原則，辨證為先，以辨陰陽為綱。結合嶺南地區多濕的特點，將健脾祛濕作為治療皮膚病的基本大法，處方以參苓白術散加減，重用主藥如黨參、茯苓、白術等至30g，對于濕熱明顯者重用嶺南本草救必應，以收醒脾化濕之功；對于火熱明顯者，認為“瀉火必先清肝”，重用清瀉少陽火熱之柴胡、黃芩、夏枯草等；對于熱傷營陰者，則加丹皮、生地、玄參等滋陰清熱之品滋腎水涵養肝木，使血養風去，并加用銀花、連翹以“透熱轉氣”。同時對于寒熱虛實錯雜者，趙師居高臨下，從調暢氣機出發，抓住中焦升降、少陽半表半里兩個氣機樞紐，使用半夏瀉心湯、四逆散化裁，使陰陽出入升降有序，陰陽調和，諸證得解。趙師在治療痤瘡后期，常以“逍遙丸”善后，可見其對“久病致郁”理論的靈活運用；而在治療帶狀皰疹后遺癥一案，于大隊寒涼滑泄之品配以四君子湯，且中病即止，亦可見其對“顧護胃氣”的重視。總之，趙師辨證論治皮膚病特色鮮明，療效可靠，值得深入學習。