趙宏利運用仲景論痹思想辨治產后風驗案二則

浙江中醫藥大學附屬廣興醫院 杭州 310007

產后風又稱“產后痹證”“產后遍身疼痛”，是指女性在產后或人工流產術后出現肢體關節酸楚疼痛、麻木重著，甚者關節腫脹。若遷延至產褥期后，則屬內科“痹癥”范疇[1]。本病相當于現代醫學之“產后風濕病”“產后坐骨神經痛”等疾病。其起病與雌激素水平急劇變化、骨質疏松、自身免疫性因素、骶髂關節紊亂、產后恥骨分離及產后抑郁等有關。臨床上多數患者的各項檢查結果正常，西醫臨床以止痛藥或激素治療，疼痛反復，難以根治，給產婦造成極大痛苦。

趙宏利主任醫師是第四批全國中醫臨床優秀研修人才，何氏四代嫡傳何嘉琳教授學術經驗繼承人，臨證治療善用仲景方藥，效如桴鼓。本文摘錄了產后血痹、腎著驗案兩則，拋磚引玉，以饗同道。

1 仲景論痹思想

痹證首見于《內經·痹論》，“風寒濕三氣雜至合而為痹也”。仲景論痹思想，上承《內經》，下啟各家，以病位分病證，將痹證分為血痹、腎著、濕病、歷節4類疾病[2]，以濕邪為主因，以祛濕為大法[3]。用藥善用麻桂姜附，注重配伍及用量，所創方劑對現代臨床治療產后風有現實指導意義。仲景首創“血痹”一詞，方用黃芪桂枝五物湯，益氣和血、溫經通痹；針對寒濕重者，所創甘姜苓術湯燠土勝水，主治“腎著”；烏頭湯扶正散寒，主治“歷節”；針對“濕病”可歸納為祛濕四法，其中麻黃加術湯發表除濕，麻黃杏仁薏苡甘草湯輕清宣化，防己黃芪湯實表行濕，桂枝附子湯助陽散濕。仲景雖未提出“熱痹”病名，所創白虎加桂枝湯清熱蠲痹主治“溫瘧”，為后世醫家治療熱痹的良方[4]。

2 驗案舉隅

2.1 黃芪桂枝五物湯辨治產后血痹 黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，是治療“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀”的方劑，原方由黃芪三兩、芍藥三兩、桂枝三兩、生姜六兩、大棗十二枚組成。方中黃芪為君補氣固衛，桂枝治衛升陽，生姜助桂枝通陽行痹，芍藥養血和營，大棗補益中州、調和營衛。全方走陽分通陽益氣，走陰分和營行痹，補正氣又驅風邪，共奏調營衛、祛風邪之功。

驗案一 王某，女，33歲，初診于2016年8月8日。平素工作環境濕冷，產后4個月起，出現小腹及以下畏寒甚，畏冷空調，大有冷入骨髓之感。上肢關節偶痛，雙膝、腳跟痛時作，陰雨天加重，關節不敢外露。汗較多，畏飲冷水，腹部受涼則腹瀉，便溏。既往有痛經史，月經周期28天。輔助檢查：2016年5月14日：血沉 12mm/h，抗鏈球菌“O”溶血素＜25U·mL-1，類風濕因子＜20U·mL-1，抗核抗體譜均陰性。刻下：產后9個月，膚色暗，偶口干。舌淡嫩齒痕，脈滑細弦。前醫養血祛風無效。診斷為產后身痛，證屬營衛氣血虧虛、脾陽不足。治以溫陽行痹、溫中散寒。方選趙師自擬芪桂逐痹湯合附子理中湯。芪桂逐痹湯在黃芪桂枝五物湯基礎上去生姜改干姜，加獨活寄生湯化裁而成。方藥：黃芪30g，桂枝10g，炒白芍10g，附子10g，干姜 10g，黨參 20g，炒白術 30g，獨活 15g，桑寄生20g，鹽杜仲 15g，雞血藤 30g，當歸 15g，川芎 10g，炙甘草6g。共7劑，水煎服。前診一劑即諸證大減（90%），后當地醫院轉方調理半年，漸安。

2017年3月20日二診，刻下：密閉狹窄空間內面紅、胸悶氣短，上午及睡前尿頻，勞則目不欲睜，膝關節涼偶隱痛，足跟涼，陰雨冷天作，得熱則舒。便爛較前明顯改善。舌淡紅，苔膩潤滑不均，脈滑緩，略細弦。證屬營衛氣血虧虛、脾陽不足。前方附子減量至6g，干姜減量至9g，加龍骨、牡蠣、大棗各15g，共12劑，水煎服。

2017年3月27日三診。諸證仍類前診，未再進一步改善。末次月經日期3月23日，痛經止。方藥：附子加量至首診劑量10g，干姜加量至12g，共12劑，水煎服。后隨訪小腹及以下畏寒、關節痛及冷入骨髓之感等癥狀已不顯。

按語：血痹的病機如《金匱要略》“血痹病從何得之……加被微風”所述。婦人產后百脈空虛，氣血兩虧，營陰不足，不榮則痛。另衛陽不固，腠理疏松，加之飲食居處不當，風寒濕邪乘虛而入，致氣血運行不暢，不通則痛。方中黃芪甘補衛氣，桂枝辛溫散寒，芪桂配伍，益氣固表、溫經通脈，白芍養血和營，桂芍合用調和營衛。然患者小腹畏寒甚，畏飲冷水，受涼即易腹瀉，便溏，舌淡嫩齒痕，辨為太陰體質“里虛水飲”[5]，脾陽不振，易生內寒，產后“加被微風”，內外相引，故僅用養血祛風不能取效。方中附子、干姜助陽祛寒，黨參健脾益氣，白術健脾燥濕，共解太陰之寒。該病患痹痛以雙膝、腳后跟為主，方中獨活善治腰以下痹痛，而桑寄生、鹽杜仲均為補肝腎強筋骨之良藥。又因產后多瘀，久病多瘀，佐以當歸、川芎、雞血藤活血行氣、養血舒筋。全方共奏溫陽行痹、溫中散寒之效，方證合拍，故首診7劑后，諸證大減。

2.2 甘姜苓術湯辨治產后腎著 腎著表現為“其人身體重，腰中冷，如坐水中……腹重如帶五千錢”，其腰痛的主要病機是寒濕困于腎之外府，其治法不在溫腎散寒，而在燠土勝水。甘姜苓術湯出自《金匱要略·五藏風寒積聚病脈證并治第十一》，是治療腎著的方劑，方由甘草二兩、白術二兩、干姜四兩、茯苓四兩組成。方中干姜散寒溫里為君，白術、茯苓健脾利水，甘草補氣和中，共奏溫脾腎、散寒濕之功。

驗案二 李某，女，28歲，2012年9月27日初診。主訴：自然流產1次，腰部酸痛5個月。流產后出現畏風寒，腰背汗多，足跟痛，腰骶及右膝冷痛，自訴冷入骨髓感，腰酸乏力，伴“沉重”感，夜寐多夢，醒后無力，手脹、握拳不緊，口中粘膩。經間期白帶多，挾血污。既往月經規則，周期30天，行經6～7天，量中。經前1天及經期第1、2天有痛經。末次月經日期9月23日。曾多次風濕免疫專科就診，抗核抗體譜及類風濕三項未見異常，曾診斷為“盆腔炎性后遺癥”，所用處方多以補腎養血、活血解毒、調經止痛為主，療效不佳。舌脈：舌淡紅苔薄潤，脈滑細右略沉。診斷為產后身痛，證屬脾腎陽虛、寒濕侵襲。治以溫脾助陽、祛濕止痛，方擬甘姜苓術湯合麻黃附子細辛湯。處方：干姜20g，茯苓 30g，蒼術 30g，炙甘草 15g，炙麻黃 6g，細辛6g，附子 15g，龍骨 20g，生牡蠣 30g，桑寄生 20g。共 6劑，水煎服。

2012年10月11日二診，自述腰骶及右膝冷痛加重，醒后手握不緊現象及足跟痛好轉。首診方藥量已經頗重，其中干姜已達20g、附子15g、蒼術30g。然患者腰骶膝冷痛不減反增，故二診干姜增至40g（原方為四兩），附子亦增至20g，細辛增至9g，共7劑，水煎服。2012年10月27日，于其他醫生處轉前方，再服7劑。

2012年11月8日三診，自述前診后諸癥，尤其是腰骶冷減半。末次月經日期10月24日，痛經減，經后帶多挾血污未作。處方：前方去細辛，加鹿角片10g，附子加量至30g，共7劑，水煎服。

2012年12月13日四診，自述骶冷僵硬反復，天冷加重，氣短，大便轉調。舌淡紅苔白。前方去細辛后骶冷僵硬反復，故再用細辛搜風散寒。避免大劑量干姜久用傷及胃陰，將干姜減量四分之一。處方：干姜30g，茯苓 20g，蒼術 30g，炙甘草 18g，龍骨 20g，生牡蠣 30g，炙麻黃 6g，細辛 9g，附子 30g，桑寄生 20g，鹿角片10g。共7劑，水煎服。2012年12月26日腰背部雖仍畏寒，但服前方有效，轉方7貼。

2013年1月31日五診，末次月經日期2013年1月25日，量可。患者自覺近兩周腰骶畏寒又略加重，如有冷風吹，大便又爛，但上述癥狀較首診大減。舌淡嫩苔白。分析：前方腎著湯減量后療效欠佳，故改回三診劑量，麻黃、細辛微調。處方：干姜40g，茯苓40g，蒼術 40g，炙甘草 20g，龍骨 20g，生牡蠣 30g，麻黃 9g，細辛 6g，附子 30g，桑寄生 20g，鹿角片 10g。共7劑，水煎服。藥后諸證大減，2013年2月5日于他醫生處轉前方7帖，后腰骶冷痛、便爛等癥狀未作，且數月后二胎順產一子。

按語：本案患者腰骶及膝冷痛，有“冷入骨髓之感”，屬于寒濕侵襲重癥，外及太陽，內入少陰，中涉太陰，留滯于骨節之間，證屬太陽少陰太陰同病。患者流產后出現腰以下冷痛、沉重，考慮為患者素體陽氣不足，產后攝生不慎，感受寒濕，留于腎之外府，而成“腎著”，此腰痛病機主要是寒濕困于腰部，而非腎虛腰痛，但單用腎著湯溫補太陰、燠土勝水不能取效，故加用麻黃附子細辛湯溫通表里，兩解太少。另龍骨、牡蠣一者潛陽固衛，二者防止麻附辛等溫散過度，桑寄生補肝腎、強筋骨、祛風濕。是案中，干姜每日用量達到40g、附子達到30g、細辛達到9g時才有顯效，稍減量則病情有所反復，系患者為寒濕侵襲重癥，非大劑量辛熱之品不能取效，故干姜、附子、細辛等劑量遠超《藥典》限量。在前后3個多月的診療過程中，共用附子 1 420g、干姜 1 940g、麻黃、細辛近 400g，無口舌麻木及肝腎損害等不良反應，藥證合拍，醫患信任，故頑疾得除，麒麟得育。

3 結語

趙宏利主任醫師認為產后風以產后體虛為本，復感外邪為標。產后體虛以氣血營衛俱虛、脾腎陽虛、肝腎不足為主，外邪不外乎風、寒、濕三邪。趙師提出“首辨體虛與外邪，結合辨病與辨證，調虛祛邪為大法”，靈活運用仲景方藥，治以扶正祛邪、氣血并治，補肝腎、益精血為主，祛風散寒為輔。又因產后多瘀多郁，素體陽盛或陰虧者易從熱化，故應隨證治之，適當輔以清熱疏肝、理氣活血[6]。趙師治療產后風衷中參西，認為首先應排除風濕免疫性疾病、產后恥骨聯合分離等骨病，提倡針藥并用，注重飲食居處，重視情志調暢及適當鍛煉。