符為民精準辨治精神分裂癥經驗輯要

南京中醫藥大學 南京 210046

精神分裂癥是一種具有感知、思維、情感、意志和行為等多方面障礙，以精神活動的不協調為特征的精神疾病。一般發病緩慢，癥狀較重，臨床主要表現以下幾點：①感知覺障礙，如幻聽、幻視；②思維及思維聯想障礙，如妄想、被動體驗、思維散漫等；③情感障礙，如情感遲鈍或平淡；④意志與行為障礙，如意志減退、緊張綜合征等[1]。反復發作導致患者人格改變，社會功能下降，勞動能力顯著喪失，給家庭及社會帶來沉重的負擔和治安問題[2]。精神分裂癥發病機制尚未完全闡明，西醫治療療效欠佳，且副反應較多，故挖掘療效顯著的中醫藥療法顯得極為重要。如何利用我國中醫藥優勢防治該病，也是中醫工作者面臨的重大課題。

符為民教授是江蘇省中醫院神經內科主任醫師、博士生導師，第五批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，臨證六十余載，以精準辨證為準則，執問經典而思路開闊，法崇先賢而師古不泥，在臨床診治精神分裂癥上知常達變，審癥求機，中醫藥運用更有獨樹一幟的見解。筆者有幸從師臨證，略有所得，現將其經驗加以總結，以求共饗。

1 審證求機

精神分裂癥辨屬祖國醫學“癲”“狂”范疇，其病因病機古代文獻多有記載。《素問·通評虛實論》言：“癲疾、厥狂，久逆之所生也，五臟不平，六腑閉塞之所生。”《難經·二十難》曰：“重陽者狂，重陰者癲。”[3]分別闡明臟腑功能失調及陰陽失調是癲狂病的重要病機。《丹溪心法·癲狂》“癲屬陰，狂屬陽……大率多因痰結于心胸間”[4]，提出癲狂與“痰”的密切關系，為后世用吐法治療本病建立了理論基礎。清·葉天士[5]在《臨證指南醫案·癲狂》中提出，癲系“氣郁則痰迷，神志為之混淆”，狂系“火熾則痰涌，心竅為之閉塞”。后王清任[6]則以瘀血立論，《醫林改錯·癲狂夢醒湯》中言“癲狂一癥，乃氣血凝滯腦氣”，開創從瘀論治癲狂之先河。

精準醫學是以個體化醫療為基礎，其核心在于精準地辨識個體的狀態，實現精準地針對個體狀態的治療[7]，而中醫辨證論治強調動態地把握疾病不同發展階段的核心病機，積極尋找針對疾病的特效靶點、靶方[8]，二者不謀而合。符師堅持精準辨證，量體裁衣，強調以病機為理論聯系實際的紐帶，以中醫診療思維為基礎，重視審察精神分裂癥的全過程，抓住每個階段“態”的核心機制，通過全面的主癥信息收集，以“病”為緯，橫向認識上按病分期；以“態”為經，縱向認識上緊跟疾病的主癥變化，審辨病性，抓住本質，逐層分析，實現對疾病全方位、動態、連貫的認識，把握中醫學與精準醫學的共通點，因人、因時、因地制宜進行個體化辨證，思內揣外，極大地提高治療的針對性和臨床可操作性[9]。

符師認為癲狂的病機責之于氣、痰、火、瘀，總由臟腑功能失調或陰陽失于平衡，情志刺激與先天稟賦不足是癲狂發病的重要原因。情志不遂，氣機不暢，陰陽失調，導致體內氣、痰、火、瘀病理因素，互為因果兼夾，并貫穿于癲狂發生、發展的全過程[10]。病位在腦，涉及心、肝、膽、脾。《素問·脈解》云：“陽盡在上，而陰氣從下，下虛上實，故狂癲疾也。”可見癲狂的病理性質總屬本虛標實，本虛指氣血虛少，標實指風邪直中。符師總結癲證病理以痰氣為主，多屬虛證，病變臟器主要在心、肝、脾，因氣血不足，痰氣郁結，神志被蒙，出現沉默癡呆、語無倫次等抑郁癥狀。狂證以痰火為主，多屬實證，病變臟器主要在心、肝、膽，因痰火被擾，心神不安，出現神志逆亂、狂躁不寧等興奮癥狀。是以在發病上，始終符合癥狀、病因、病機、病位的一致性[11]。

2 辨證特色

2.1 重視辨“通腑” 腦為奇恒之腑，位置最上，元神所居之地；大腸為傳化之腑，腑之最下，糟粕匯集之所。精汁之清藏于腦，不容濁氣侵；水谷之濁聚于腸，排出須有時。濁氣出，精汁藏，則臟腑得養，氣機調暢，精神乃治，即通腑可以醒腦。二者通過氣機升降、經絡貫通等途徑相互影響。癲狂為病，氣、痰、火、瘀蒙蔽清竅，大腦元神功能失常，五臟六腑皆搖。頭為神明出入之樞，與氣機運行密切相關，《讀醫隨筆》載：“人之意，神識能用者，皆曰升降出入之通利也，有所閉塞，則不能用也。”[12]氣機失常，一方面三焦運化水液受阻，可留痰積飲，而痰飲又是導致神志異常的重要因素。另一方面氣機運行失常，氣滯導致血瘀，阻礙腦脈，血不養神，腦病遂發。再者氣郁甚則化火，火邪擾腦，或火邪灼津成痰致痰火上擾，則生煩躁不眠、坐立不安、癲狂抑郁諸證。符師根據多年臨證經驗總結癲狂者大多腑氣不通，大腸傳導失司，濁物不得排出，一則影響整個人體氣機，二則濁氣上攻影響大腦，三則郁久化為熱毒，充斥三焦，加重神昏的程度，熱毒腑實在癲狂病的復雜化、惡化中起到重要作用。故辨治重在祛邪，以清熱開竅為主，兼用增液承氣法通腑瀉下。及時祛邪，既可通暢腑氣、祛瘀通絡、敷布氣血，又可消除胃腸痰熱積滯，使濁邪不能上擾神明，氣血逆亂，神昏顛仆得以糾正，對病情急性期的穩定與病理狀態的改善無疑是有益的。

通腑療法既有降濁之功，又有調暢氣機之用，逆氣既降，痰瘀自無稽留之根，在選方用藥上，符師根據不同的病證，酌情選擇峻下、緩下、潤下[13]。一般以《傷寒論》諸承氣湯為基礎方加減，配伍一定數量的化痰濁、逐瘀血的藥物，如全瓜蔞、膽南星、天竺黃、水蛭、雞血藤、石菖蒲、桃仁、廣郁金等。大黃、芒硝的劑量應視病情和體質而定，一般生大黃用量以10～15g左右，芒硝用量以6～10g為宜，總以通利大便，蕩滌痰熱、瘀毒、積滯為度。借硝、黃瀉下之功祛瘀化痰，蕩滌陽明，清熱解毒，推陳出新，使伏火風痰有路可出。

2.2 重視按“階段論治” 符師以“急則治標，緩則治本”為原則，強調分期論治：

2.2.1 狂躁期 以亢奮癥狀突出為主，癥見情緒煩躁，焦慮，情感高漲、舌苔黃膩，脈弦滑數，治以清心瀉火滌痰，通腑醒腦開竅，主方選用黃連溫膽湯+承氣湯加減，配伍安宮牛黃丸。安宮牛黃丸源自清·吳鞠通《溫病條辨》，謂“此芳香化穢濁而利諸竅，咸寒保腎水而安心體，苦寒通火腑而瀉心用之方也”[14]，素有“救急癥于即時，挽垂危于頃刻”之美譽，起清熱解毒、豁痰開竅之效。臨床療效觀察表明，該藥可保護血-腦屏障，降低毛細血管通透性，提高腦組織缺血、缺氧耐受力，達到保護腦組織的功效[15]，而且有腦保護、抗驚厥、抗炎消腫的作用[16]，能夠增強機體免疫能力。符師常在癲狂急性期配合使用，起事半功倍之效。

2.2.2 平穩期 癲狂交錯，以癲為主，癥見精神抑郁，沉默少言，靜而少動等，治療上清心降火滌痰繼進，按狂證發作頻次，酌情減量安宮，峻下通腑改潤腸軟堅通便。方用黃連溫膽湯+安宮牛黃丸，輔以麻子仁丸。符師根據患者腑實的情況，靈活運用承氣湯類方以清腸通腑，以三承氣湯為基礎方，體現了“熱者寒之”“實者瀉之”“釜底抽薪”的治療原則，同時大腸之熱波及小腸，宜二腸同治，臨證時切合病情，隨證加減[17]。

2.2.3 恢復期 精神穩定，符師認為該病病程遷延，需長期病后調復，緩慢、有計劃地撤西藥的同時治以養血除煩安神為主，清心降火化痰為輔，方用：酸棗仁湯+甘麥大棗湯為主方，繼酌用黃連溫膽湯，常用藥物：酸棗仁、茯苓、茯神、遠志、浮小麥、珍珠母、龍齒、生龍骨、生牡蠣等。臨床研究證明酸棗仁湯具有鎮靜催眠、抗抑郁、抗焦慮等多種藥理作用，多方面作用于中樞神經系統[18]。其中酸棗仁具有養心、益肝、安神、斂汗、生津之功效，符師重用酸棗仁20～30g為君，取其味甘酸，入心肝之經，以達養血補肝，寧心安神之效。《靈樞·五味篇》云：“心病者，宜食麥。”癲狂后期，心神耗損，符師常用浮小麥30g、百合30g、生熟地各30g以滋陰養心寧神。肝郁加柴胡、白芍、郁金、合歡皮等；痰濕盛加陳皮、半夏、茯苓等；失眠加桂枝、珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣、柏子仁等。

2.3 重視顧護“胃氣” 百病以胃氣為本，《景岳全書》載：“凡欲察病者，必須先察胃氣，凡欲治病者，必須先顧胃氣”[19]。 疾病的過程即正與邪的消長，治療的最終目的是祛除邪氣，匡扶正氣，而正氣的強弱在很大程度上取決于胃氣之盛衰，因此，處方用藥須時時注意顧護胃氣[20]。在癲狂發生、發展過程中，痰濁、氣滯、血瘀是主要致病因素，痰濕本性粘膩，最易困脾，使脾失健運，胃失和降，從而導致脾胃功能障礙，臨床常見胃脘痞滿、脹悶、燒心、食少納呆等癥狀。因此符師在臨證中酌加木香、砂仁、焦楂曲、炒雞內金、陳皮等辛香消導之劑來顧護胃氣。用藥中大多選用一些寒涼、重鎮、破血之品，久之傷及胃氣，故在癲狂恢復階段更應以扶正、顧護胃氣為主。符師強調清熱瀉火謹防苦寒敗胃，苦寒之味如黃連、黃芩、龍膽草、蓮子心等用時適量，中病即止，以防寒涼太過耗損脾陽。此外合理調節飲食，亦有助于胃氣的調養與保護。正所謂“所食之味，有與病相宜，有與身為害，若得宜則益體，害則成疾。”如何通過調理飲食，顧護胃氣，恢復正氣，促進康復，則要因人因病因時治宜，靈活掌握。岳美中老中醫曾有言：“若醫者治慢性病懂得培土一法，思過半矣”。從脾胃入手調制，亦能收到事半功倍的效果。因此，顧護胃氣應貫穿于癲狂治療的始終[21]。

3 醫案舉隅

王某，女，22歲。初診于2016年8月15日。因學習壓力過大發病，在南京腦科醫院診斷為精神分裂癥。刻下：幻聽，思想無窮，胡言亂語，時有喃喃自語，時有打罵哭鬧，予奧氮平等西藥治療少效，納谷如常，夜寐差，口干欲飲，大便干，小便調，苔薄黃膩質紅，脈弦滑。病機：先因肝氣郁結，橫逆損傷脾胃，運化失調，痰濁內生，郁久化熱，痰熱內阻，竅機不利，擬清化痰熱，開竅泄濁。藥用：黃連5g，姜竹茹10g，炒枳實10g，法半夏 12g，浮小麥 30g，茯苓 30g，茯神 30g，廣郁金 10g，遠志 10g，龍齒 30g，山梔 10g，黃芩 10g，生大黃 5g，合歡皮 30g，百合 30g，陳皮 5g，炙甘草 5g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。安宮牛黃丸每日1粒，化水服。

二診：2016年8月29日，藥后精神佳，煩躁好轉，夜寐夢多，幻覺仍有，大便通暢，苔薄黃膩質紅，脈弦滑，證屬痰熱未凈，心肝失調，繼擬清化痰熱，兩調心肝，上方加青礞石30g（先煎），珍珠母30g，膽南星10g，酸棗仁 30g。

三診：2016年9月12日，投清熱化痰、泄濁開竅劑，癥勢穩定，幻覺仍有，口干欲飲，苔薄黃質淡，脈弦滑，原法有效，仍擬鞏固之。上方去生大黃，去安宮牛黃丸，加龍膽草5g，綠梅花10g。后復診：幻覺明顯減少，夜寐佳，納谷如常，守方繼服至今，病情穩定。隨訪一年未發。

按：“肝木橫逆則痰熱蘊結，心陽獨熾乃燥火易升，痰濁隨風火上沖心竅，神明為之震撼，故諸證作矣。”符師認為癲狂多由情志不遂，肝失條暢，氣郁于內，或郁而化火，熱邪傷津，聚津成痰，或肝郁氣滯，橫逆犯脾，痰濁內生，痰火互結，上蒙清竅發病。《醫學正傳》言“五志之火，因七情而起，郁而成痰”[22]，情志失調是其發病的重要原因。此案例中患者因郁而氣結，“氣有余便是火”，肝火引動心火，火旺傷津，津聚成痰，痰火擾亂神明，則見幻聽、煩躁、情緒波動等候，陽明津枯燥結，可見腸燥便秘，“盛者瀉之，熱則疾之”，選用黃連溫膽湯+安宮牛黃丸加減，共奏清熱瀉火、疏肝解郁、鎮靜安神、醒腦開竅之效，使痰熱得清，心神得寧，竅機得暢，故幻聽、焦躁諸證隨之而解。

4 結語

符為民教授經過自己六十余載的臨證實踐，根據“急則治標，緩則治本”原則，從風、火、痰、瘀、虛五方面著手，認為痰火上蒙心竅是精神分裂癥的病機關鍵，精準辨證，狂躁期從標論治，恢復期治本求因，養心安神，對某些中藥的應用亦有著獨特的見解。并時時注意顧護胃氣、情志調適，“以人為本”思想貫穿治療全過程，每每效果顯著，且具有穩定的遠期療效優勢。符為民教授診治精神分裂癥經驗獨特，依法立方，療效顯著，充分發揮著中醫學的原創優勢和原創魅力，使臨床研究科學化，中醫辨治精準化。

參考文獻：

[1]沈漁邨.精神病學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2009：503.

[2]Phillips M R,Zhang J,Shi Q,et al.Prevalence,treatment and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 2001-2005：an epidemiological survey[J].Lancet,2009,373(9680)：2041-2053.

[3]凌耀星.難經校注[M].北京：人民衛生出版社，2013：45.

[4]朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民衛生出版社，2005：231

[5]葉天士.臨證指南醫案[M].北京：中國中醫藥出版社，2011：427.

[6]王清任.醫林改錯[M].北京：人民衛生出版社，2011：399.

[7]仝小林，何莉莎，趙林華.中醫邁向精準時代的思考[J].中醫雜志，2016，57(20)：1715-1718.

[8]袁冰.建立精準的狀態描述體系——中醫學走向精準之路(一)[J].北京中醫藥大學學報，2016，39(3)：186-190.

[9]仝小林，何莉莎，趙林華.論“態靶因果”中醫臨床辨治方略[J].中醫雜志，2015，56(17)：1441-1444.

[10]王臘梅.癲狂與精神分裂癥[J].實用中醫內科雜志，2013，27(4)：72-73.

[11]符為民，李運倫，王永生.符為民急難病學術思想與臨證經驗[M].北京：人民衛生出版社，2014：131.

[12]周學海.讀醫隨筆[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：108.

[13]李如英.符為民教授治療腦病經驗精要[J].遼寧中醫藥大學學報，2015，17(10)：17-19.

[14]吳鞠通.溫病條辨[M].北京：中國醫藥科技出版社，2016：201.

[15]鄧玲玲，田莉，王洪才.安宮牛黃丸及其演化方劑的臨床研究進展[J].中國實驗方劑學雜志，2010，16(12)：215-219.

[16]王金華，葉祖光.安宮牛黃丸研究現狀[J].中國中藥雜志，2004，29(2)：119-122.

[17]徐曉琳，程發峰，王雪茜，等.承氣湯及其類方功效探析[J].河南中醫，2016，36(5)：748-750.

[18]楊楠，葉曉川.酸棗仁湯的神經藥理作用及分子機制研究進展[J].湖北中醫藥大學學報，2017，19(3)：114-117.

[19]張介賓.景岳全書[M].北京：人民衛生出版社，2007：526.

[20]路軍章，楊明會.胃氣理論探析及其在臨床中的應用原則[J].中華中醫藥雜志，2005，20(4)：201-203.

[21]王振濤，曾垂義，韓麗華.論《傷寒論》保胃氣思想及其在臨床辨治中的應用[J].中華中醫藥雜志，2013，28(3)：731-733.

[22]虞摶.醫學正傳[M].北京：中醫古籍出版社,2002：76.