顧錫鎮教授治療原發性失眠經驗輯要

錢昱璇顧錫鎮

1.南京中醫藥大學 南京 210029 2.南京中醫藥大學第一附屬醫院

顧錫鎮教授是南京中醫藥大學中醫學專業碩士生導師，江蘇省中醫院主任醫師，從事臨床、教學及科研工作近30年，成績斐然。顧師長期致力于中醫腦病的研究，辨證論治有獨到之處。筆者有幸侍診，獲益匪淺，茲就顧師治療不寐之經驗總結于下，以饗同道。

1 病因病機

現代醫學認為，失眠通常指患者對睡眠時間和（或）質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。失眠表現為入睡困難（入睡時間超過30min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數≥2次）、早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少（通常＜6h），同時伴有日間功能障礙[1]。祖國醫學對不寐的研究已有兩千多年的歷史，將該病歸屬于“目不瞑”“不得眠”“失眠”“不得睡”“不得臥”“不寐”等范疇。總結歷代醫家對于不寐病因病機的認識，顧師認為氣血陰陽虧虛是失眠的發病基礎，情志刺激、飲食失節等為誘發因素，發病關鍵在于陽不入陰。營衛運行是形成睡眠最為重要的生理機制，陽不入陰是其病理理論基礎，涵蓋了臟腑、神志等病因病機內容。人體由五臟六腑、四肢九竅、氣血津液等共同組成，營衛二氣運行其間，溝通臟腑經脈、四肢九竅，使其生生不息。人受氣于谷，其清者為營，行于脈中，濁者為衛，行于脈外，營周不休。衛氣晝日行于陽，平旦由足太陽膀胱經開始，手太陽、足少陽、手少陽、足陽明、手陽明依次循行，周而復始；夜行于陰，依次為腎、心、肺、肝、脾，周而復始，各25周。陰陽相貫，如環無端。脾胃倉廩之官也，為后天之本，主四肢，若脾胃受損，氣血生化乏源，則肌肉枯、氣道澀；津液運化失司，則聚而成痰，隨氣游走，阻塞氣道。心為君主之官，統攝五神，若心神失養，則五臟不安，神魂飄蕩，無所皈依，營衛無常道可循；腎藏精主蟄藏，腎精虧虛，不能上濟于心火，以致心火上炎，心神浮動；肝藏血主疏泄，肺主氣主肅降，肝陽上亢亦或肺氣郁閉不降……五臟之氣相搏，營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。

2 治則治法

顧師基于不寐的陽不入陰的病機特點，根據急則治其標，緩則治其本的治療原則，提出不寐的治療當以重鎮降逆，引陽入陰為先，結合辨證，予以補益氣血陰陽、清熱、化濕、理氣、活血等治法。

2.1 重鎮潛陽貫穿始終 衛氣晝日行于陽（腑），夜行于陰（臟），且五臟藏五神。寤為動為陽，寐為靜為陰，寤不能寐即衛不入陰，陽升不降，臟腑氣機失調，五神不安。《靈樞·淫邪發夢》云：“正邪從外襲內，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢。”《景岳全書》中曰：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”[2]五臟乃是魂魄的宅舍、精神的依托，宅舍不安，神魂飄蕩無所皈依。顧師遵循古訓，治療不寐時多用重鎮潛陽安神之品，如磁石、朱砂、青礞石、紫石英、龍骨、牡蠣、紫貝齒等藥物。諸藥之間又各有不同，針對臨床具體情況，擇善者而用之。磁石質重沉降，味咸，入心經，能鎮驚安神，入腎經，有益腎之功，性寒清熱，清瀉心肝之火，固護真陰，鎮攝浮陽。《本草綱目》云“磁石入腎，鎮養真精，使神水不外移”[3］。現代藥理學研究發現磁石水煎液能延長自由活動大鼠總睡眠時間，對慢波睡眠淺睡期和快速眼動睡眠期沒有明顯的影響[4]。龍骨及牡蠣多聯合使用，以增其重鎮之功，而龍骨及牡蠣又有生、煅之分，臨床上病程較短、病情較重，甚至徹夜不寐者，顧師多用生龍骨、生牡蠣；若患者病程較長，睡眠尚可，舌苔薄者，顧師多選用煅龍骨、煅牡蠣，用其重鎮之功外，還取其收斂之性。現代實驗研究比較柴胡加龍骨牡蠣湯提取物與去龍骨牡蠣湯提取物發現，前者可明顯延長小鼠睡眠時間，證明龍骨牡蠣有鎮靜安眠之效[5]。青礞石味甘、咸，性平，歸肺、心、肝經，功能墜痰下氣，平肝鎮驚。《中國藥典》云“能墜痰下氣、平肝鎮驚”[6]，為“利痰圣藥”，故多用于痰熱膠結、大便秘結所致之不寐。珍珠母味咸，性寒，歸心、肝經。本品質重，入心經，有鎮驚安神之功。與朱砂、龍骨、琥珀等藥配伍，治療心悸失眠、心神不安等癥。

對于上述藥物的用量，顧師亦有自己的獨到見解。顧師認為“重鎮”二字不僅體現在藥物的質地上，藥物的劑量亦會影響其功用。因此，顧師的石類藥物多以30g為起始劑量，視患者服藥后病情變化，隨癥加減。對于癥狀較重，病程較長者，用至60g亦不在少數。藥物種類、劑量的調整遵循由少到多的原則，藥味增加一次不超過3種，單味藥物的劑量一次調整不超過15g。若患者服藥后藥效不顯，也不能一味增加重鎮藥物的劑量及種類。

2.2 重鎮不忘補虛瀉實 不寐發生發展的過程中，氣血陰陽虧虛為其發病之本，濕熱、氣滯、痰瘀為其致病因素，因此重鎮降逆的同時，亦要補虛瀉實，調整臟腑陰陽。

2.2.1 益氣養血 《靈樞·決氣》指出“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，氣血皆由中焦而生，中焦脾胃受損，氣血生化乏源則營衛不足、五臟失養，五神不安，不能各司其職 。《脾胃論》云：“營之氣，不能頤養于神，乃脈病也。神無所養，津液不行，不能生血脈也。心之神，真氣之別名也，得血則生，血生則脈旺，脈者神之舍。若心生凝滯，七神離形。”[7]52顧師多方用補中益氣湯合朱砂安神丸，前者藥用人參、甘草、白術、當歸、黃芪等益氣健脾養血，后者用朱砂、磁石等重鎮安神，氣血足則五臟可安、神魂有歸，加以重鎮之品納潛浮躍之神魂，則眠睡可安。

2.2.2 溝通心腎 心為離火，在上，腎為坎水，在下，若離火妄動不能下行，或者腎水虧虛不能上承，即離不中虛，坎不中滿，水火不能相濟，則夜不能寐。正如張聿青[8]云：“離火不能下行，自致坎水不能上承，離不中虛，坎不中滿，是為未濟，未有水火不濟而能安寐者。”患者多見輾轉反側、入睡困難、心煩懊惱、口干苦等證。治療心腎不交所致的不寐，旨在滋腎清心，顧師多用六味地黃丸合交泰丸加味，前者以滋陰補腎為主，后者則清心降火，引火歸原。在此基礎上加用水介至陰之屬以引陽入陰，如珍珠母、炙鱉甲、鍛龍骨、煅龍齒、海蛤粉等。

2.2.3 平肝潛陽 情志抑郁不暢，思慮過盛致使肝臟疏泄失常，氣機郁滯不得升發。多致患者入睡困難，胸悶善太息，情志抑郁，晨起口干苦。顧師遵“木郁達之”之旨，以柴胡疏肝散疏肝解郁。一眾疏肝理氣藥物中，顧師多選合歡花、合歡皮聯合使用，取其合歡之意。肝郁久化火與心火相煽，則神魂擾動不安于舍，則癥見不寐、坐臥不安、易怒、善驚恐，脈弦等。顧師多采用丹梔逍遙散疏肝解郁、清熱涼血。其中焦山梔為苦寒之品，易傷中焦脾胃致腹瀉腹痛，故用量不可過大。

2.2.4 燥濕化痰 正所謂“百病皆由痰作祟”，痰濕之邪既是病理產物又是致病因素。痰濕的產生多由脾胃失司，水濕運化失常，聚而成痰成濕。脾胃為氣機升降的樞紐，痰濕蘊結中焦，土壅木郁，肝氣郁結，氣機阻滯加重痰濕生成，而形成惡性循環。痰濕郁久多易化熱，痰熱隨氣上行，擾動心神。《脾胃論》中云：“損傷脾胃，真氣下流，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于損殺之氣，而百病皆起或久升而不降亦病焉。”[7]67因此治療痰濕型失眠，旨在燥濕健脾、化痰清熱，以疏通氣機升降的通路。顧師多以黃連溫膽湯加半夏、秫米成方。黃連溫膽湯可清熱化痰，和中安神。半夏、秫米則可疏通胃府，通其陰陽交通之路。現代藥理學研究證實半夏的水提取物能明顯增加戊巴比妥鈉閾下劑量的動物入睡率[9]。

2.2.5 活血化瘀 《黃帝內經》云“氣為血之帥”，當氣虛日久，運血無力，血行遲緩而成瘀；痰濕水飲等邪蘊積體內，阻滯氣機而血行不暢；血寒而使血脈凝滯或者血熱使血液濃縮粘滯致使脈道瘀滯……基于“久病必瘀”的理論，顧師對于臨床上的頑固性失眠的治療，在重鎮的基礎上多加用紅花、桃仁、川芎、丹參、丹皮等活血化瘀之品。

2.3 擇時服藥 睡眠的發生有其特殊的生物周期，故不寐的服藥時間不能同于它病。顧師認為下午3至5時第一次服藥，夜間9至11時第二次服藥。《黃帝內經·素問》云：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞；是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”午時以后陽氣漸衰，陰氣漸長。下午3至5時為陽明主時，陽明為闔，為陽氣入于陰的陽門即將關閉的時辰，故在此時服藥，以助陽氣入陰之力。而夜間9至11時為太陰主時，太陰為開，為陽氣入于陰的陰門打開的時辰，因此此時服藥，有助于陰氣納陽之功。

3 病案舉例

崔某某，女，39歲。2015年9月30日初診。患者因“入睡困難進行性加重2個月余，加重3d”就診。2個月前患者因婚姻離異，情緒低落，以致入睡困難，兩月來睡眠不善日漸加重，近3d徹夜不眠。平素喜太息，胸脅脹滿，食不知味，易激怒，夜間時有烘熱汗出，大便秘結，1次/2～3d，小便色黃，舌暗紅，苔黃，脈弦細。辨證屬肝郁氣滯，治以疏肝解郁，重鎮安神。處方：醋柴胡 6g，天麻 10g，延胡索 10g，煅龍骨 30g，煅牡蠣 30g，青礞石 30g，茯神 30g，姜半夏 10g，炒麥芽15g，炒谷芽 15g，炙甘草 3g，雞內金 10g，炮姜 3g。常法煎藥，失眠方服藥時間服藥。

2015年10月14日二診：患者訴服藥1周后睡眠狀況明顯改善，第2周則病情稍有反復。顧師在原方上加用淮小麥30g，百合10g，生地黃10g，銀花10g，夜交藤30g，紫丹參30g。常法煎藥，失眠方服藥時間服藥。

2015年10月28日三診：患者訴睡眠情況明顯改善，未有反復，守方繼服1個月，以固療效。

按語：本案患者不寐，顧師認為由情志刺激，致使肝氣郁滯不得升發，故喜嘆息、胸脅脹滿、易激怒，肝郁橫逆犯脾，則食不知味、大便秘結難解，且患者連日不寐，故治以煅龍骨、煅牡蠣、青礞石重鎮安神為基礎，藥用醋柴胡、天麻、延胡索疏肝理氣。“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，故輔以茯神、姜半夏、炒麥芽、炒谷芽、炙甘草、雞內金、炮姜調和脾胃升降之機。患者服藥1周取效明顯，之后則病情反復。顧師考慮該患者腎精虛耗，心火上炎為發病的基礎，遂在原方上加用淮小麥、百合、生地黃、銀花、夜交藤、紫丹參滋腎陰清心火以溝通心腎。標本兼顧，收效明顯。該病案體現了顧師在治療不寐病證時急則治其標，緩則治其本的治療原則。

4 小結

不寐是一種臨床常見病、多發病，由于患者不能獲得一定時間的有效睡眠，使得機體無法得到修復，導致患者白天體力不足以支持日常活動，嚴重影響患者生活質量。現代醫學多予以苯二氮卓類及非苯二氮卓類鎮靜安眠藥物口服處理，此類藥物毒副作用明顯，可產生宿醉作用，導致反跳性失眠及戒斷癥狀。長期服用可導致藥物成癮、知覺減退、記憶力減退甚至影響患者智力。顧師將歷代醫家的學說觀點與自己多年行醫經驗相結合，認為治療不寐當以重鎮為先，輔以補益氣血、清熱化濕、理氣活血等治法。顧師用其學說指導臨床，收效甚顯，未見明顯毒副作用。證明了中醫藥在不寐的治療中有著重要的作用，為臨床治療不寐提供了新的思路與方法。

參考文獻：

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