韓旭教授從老年偏頗體質論治不寐癥經驗

南京中醫藥大學附屬醫院 南京 210029

失眠，通常指患者對睡眠時間和（或）質量不滿足并影響白天的社會功能的一種主觀體驗[1]。傳統醫學將失眠稱之為“不得眠”“目不瞑”“臥不安”等，現代中醫多將其稱之為“不寐”，是一種以經常不能正常睡眠為特征的病癥。李愛劍等[2]經調查研究，將當今失眠癥的發病因素歸結為以體質因素為首的5類：體質因素、精神因素、疾病因素、環境因素和藥物因素。王琦教授[3]繼承了古代及現代體質分型方法的臨床應用性原則，結合實踐，將體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質等9種基本類型，而老年期由于臟腑機能衰退，在起居、飲食、情志、環境等綜合因素的長期作用下，往往形成以一種體質為主兼夾其他多種體質的特殊體質，現代醫學稱之為偏頗體質。

韓旭教授出身中醫世家，先后師從全國名老中醫李七一教授、國醫大師周仲瑛教授，現為江蘇省中醫院名中醫、博士研究生導師。韓師從事臨床工作三十余年，熟讀并潛心鉆研中醫經典，善用經方。筆者有幸隨師抄方，請教新知，收獲頗多，現總結韓師從老年偏頗體質論治不寐癥的經驗，并選取典型醫案以供同道分享。

1 老年體質特點

體質是一個動態演變的過程，隨著生長發育的不同階段而變化。清代溫病學家吳鞠通[4]在《溫病條辨·解兒難》中云“小兒稚陽未充，稚陰未長也”，提出了小兒體質稚陰稚陽的特點。《素問·生氣通天論》記載“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，顯示了正常人體理想的體質應是陰陽平和之質。隨著年齡的增長，生理功能衰退，各器官功能退化，再加上步入老年期后心理上的空虛孤獨、悲觀失落，老年體質與其他年齡段相比，多為非正常體質。這些體質對某些病因的易感性和疾病傳變的傾向性都大大增加，故與小兒、成人體質相比具有一定的特殊性。

1.1 氣虛陽虛偏多 《素問·上古天真論篇》云：“丈夫五八腎氣衰，發墮齒槁。六八陽氣衰竭于上，面焦，發鬢斑白。七八肝氣衰，筋不能動。八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”老年腎精虧虛，腎氣衰少，天癸隨之減少，生殖功能減退。后天之精失于先天之精的充養，氣血化生不足，不能濡養臟腑、肌膚，出現皮膚老化、頭發脫落、骨質疏松等癥狀，故老年人體質的首要特點就是腎氣虧虛。

1.2 瘀血痰濁參夾 痰濁和瘀血既是病理產物，又是致病因素。兩者均為陰邪，同氣相求，在病理上二者相互影響，既可因瘀生痰，亦可因痰生瘀。朱震亨[5]在《局方發揮》中提及，“自氣成積，自積成痰。痰夾瘀血，遂成窠囊”，老年人外感六淫邪氣、內傷七情、宿食停滯，都能引起五臟功能失調，導致痰瘀內生，而痰瘀又可成為新的致病因素，進一步影響臟腑功能，形成一個惡性循環。

1.3 虛實夾雜突出 明·張景岳[6]355云：“蓋痰涎之化，本因水谷，果使脾強胃健如少壯者流，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰。”由此可見，老年期痰濁是在臟腑機能衰退，特別是脾胃逐漸虛弱，氣虛無力運化水谷精微的基礎上形成的。《靈樞·天年》亦有“血氣虛，脈不通”之說，指出腎精虧虛，精不化血，或脾虛生化乏源，或久病耗傷氣血皆可致瘀。虛是瘀之因為本，瘀是虛之果為標。虛實夾雜，互為因果。

1.4 多種體質并存 老年期臟腑虛衰，陰陽失調，對于疾病的易感性高于其他年齡段，不僅受遺傳等先天因素影響，同時受到起居、飲食、情志、環境等綜合因素的長期作用，常常多病兼雜，形成偏頗體質，表現為以一種體質為主，兼夾其他體質。例如氣虛陽虛并存的大虛體質，再如氣郁體質的老人，肝氣不疏，氣滯無力推動血行，血行不暢，瘀血內生，故氣郁質與血瘀質并見，日久氣滯血瘀，影響津液的代謝，停而為飲，痰飲內生，故氣郁質、血瘀質及痰濕質3種體質并見。

2 老年偏頗體質與不寐癥的關系

韓師認為老年偏頗體質雖表現為一種體質為主，兼夾其他體質，但其本質特點不外乎正氣不足為主或邪氣內擾偏盛。張景岳[6]208在《景岳全書》云：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本于陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐；其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳……”故臨床多從虛實兩方面論治偏頗體質與不寐癥二者之間的關系，虛證有陰、陽、氣、血之別，實證有痰、淤、濕、火、郁之辨。

2.1 以虛性體質為主兼夾其他體質

2.1.1 氣血兩虛體質為主 心者，君主之官也，神明出焉。心主神明功能正常，則神有所藏；脾主運化水谷精微，化生氣血，營養心神，則神有所養。老年期人體各器官功能退化，加之工作、生活中角色的轉變，心氣不足，思慮過度，勞傷心脾，日久形成心脾氣血兩虛型不寐癥，表現為失眠多夢、神志不安，同時伴有面色蒼白、唇甲色淡、少氣懶言等癥狀，苔脈多見舌淡苔薄白，以弱脈為主。韓師喜用歸脾湯為底方，取其補益心脾、益氣養血之功，重用人參、黃芪補氣生血，所謂善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。

驗案：李老，女，54歲。2016年3月12日初診。主訴：失眠3個月余。患者訴半年來因工作繁忙，經常加班至深夜，飲食休息不規律，未予重視。3個月前，自覺時失眠癥狀較前加重，伴有心悸，頭暈間作，乏力。刻下：患者精神欠佳，時感心悸，乏力氣短，納谷欠佳，大便稀溏不成形，夜寐不安，舌質淡紅，苔薄白，脈細弱。查心電圖示：1.竇性心律；2.ST-T改變；3.T波低平。證屬氣血虧虛，心神失養。治則：益氣補血，養心安神。處方：人參20g，黃芪20g，炒白術10g，當歸15g，茯苓10g，茯神10g，炒棗仁50g，龍眼肉15g，炙遠志10g，大棗5枚。每日1劑，水煎2次溫服。2016年3月19日復診：患者夜寐好轉，精神明顯改善，大便成形，囑原方續服7劑，夜寐安。

2.1.2 陽虛陰寒體質為主 老年人往往伴有多種慢性病，久之耗傷精血，陽氣漸衰，很多患者會表現為少陰病特征，“少陰病，脈微細，但欲寐”。韓師以為少陰病者雖容易瞌睡，但此時常有患者表現為晝夜顛倒，白日昏沉，夜間興奮不眠，陰陽之氣受阻逆行，同時伴有抑郁、焦慮，此時單用鎮靜、養血安神之法療效較差。韓師常用麻黃附子細辛湯為主方加減，治療陽虛陰寒內盛型晝夜節律顛倒的失眠，以宣通少陰太陽，打通一身之氣。重用麻黃，取其升陽之效，振奮心陽，使白天精力耗散，從而夜間安寐。

驗案：蔡老，男，71歲。2016年3月2日初診。主訴：反復失眠10余年。家屬代訴患者既往有老年癡呆癥，夜間興奮，白日昏沉，長期服用艾司唑侖療效不佳。刻下：患者精神萎靡，疲乏無力，時時欲寐，表情淡漠，平素怕冷易于感冒，夜尿頻多，大便溏薄，舌質淡紅，苔薄，脈沉細而弦。辨證為腎陽衰弱、陽不交陰，治以溫腎助陽、寧心安神為法。處方：制附子（先煎）30g，細辛 5g，麻黃 5g，熟地 30g，山藥 30g，桑螵蛸 5g，粉萆薢 15g，黃芪 20g，炒白術 15g，桂枝 15g，干姜10g，大棗5枚。上方10劑，每日1劑，水煎2次溫服。2016年3月9日復診：見白天精神好轉，夜鬧稍有改善，小便次數明顯減少。原方改麻黃10g，大棗10枚，續服10劑，后夜鬧漸安，夜寐大好。

2.1.3 虛火上炎體質為主

2.1.3.1 腎陰不足，虛陽上亢 《素問·陰陽應象大論》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”男子五八之年，女子五七之期，腎精陰氣開始衰退，韓師以為老年人腎陰不足，真陽浮越于上，陰不斂陽，陽不交陰，則難以入睡；虛陽浮越，上擾心神，神魂不安，則易醒難寐；虛火上炎，則耳鳴如蟬，口干咽痛；腎中真陰虧損，則腸道津虧，便干難解。針對此類患者，韓師常選用陳士擇的“引火湯”加減治療。方中重用熟地，大滋腎水；巴戟天溫腎補陽，陽中求陰，亦有引火下行之義；麥冬、天冬、石斛滋補肺腎之陰，金水相滋，水旺制火；五味子斂上亢之浮陽，茯苓安心神。全方通利三焦，陰陽相濟，并常配合夜交藤、琥珀等加強安神效果。

驗案：張老，女，60歲。2016年4月6日初診。主訴：入睡困難5年余。患者入寐困難，自覺睡眠清淺不解乏，寐中夢多，寐時僅達3～4h，多次于當地醫院尋求中西醫藥物治療。刻下：精神尚可，煩躁，頻發口瘡，耳鳴如蟬，大便偏干，艱澀難解，舌淡紅苔薄有紫氣，脈弦細。辨證：腎陰不足，虛火擾神。治則：滋補腎陰，潛陽安神。處方：熟地90g，巴戟天45g，天冬15g，麥冬 15g，石斛 15g，五味子 15g，茯苓 20g，朱茯神20g，夜交藤30g，琥珀5g。上方10劑，每日1劑，早晚2次水煎溫服。2016年4月13日復診：訴口瘡大減，食欲見好，大便明顯通順，入寐較前容易，寐時未見明顯延長，原方改朱茯神30g，加砂仁12g，防止滋膩礙胃，續服10劑，后口瘡盡消，夜寐明顯好轉。

2.1.3.2 命門火衰，虛陽浮越 韓師特別指出虛火上炎，不全都是陰虛，也有氣虛和陽虛。老年人陽氣虧虛，陰寒內盛，逼迫虛陽浮游而上，由此形成下真寒、上假熱之象。此類患者雖可出現自覺身熱、煩躁不安、口渴咽干等頗似陽熱的癥候，但因其陽虛為本，失于溫煦，必存在下肢厥冷、小便清長、渴喜熱飲、舌淡苔薄白、脈弱無力等里虛寒表現。若長期使用甘寒之品，反而會克伐陽氣，使陽氣更加虛浮。這種陽氣虛浮之證，乃是陽衰不能自秘造成的。陽虛為本，治當溫補，浮陽是標，應該潛降。

驗案：傅老，男，64歲。2017年3月21日初診。主訴：反復失眠6年余，加重半年。患者訴近半年來，入睡困難，醒后難寐，心煩急躁，手足心熱，平素畏寒，喜熱飲，食欲欠佳，每食油膩之品，大便稀溏。刻下：患者精神尚可，耳鳴間作，煩躁，口干苦，夜尿頻數，小便清長，大便稀溏不成形，舌質淡苔薄白，脈細無力。辨證屬命門火衰、虛陽上浮，治以溫補腎陽、引火下行，予潛陽封髓丹加減。處方：附子15g，磁石30g，巴戟天30g，龜板 15g，黃柏 10g，砂仁 12g，朱茯神 30g，炒棗仁30g，夜交藤15g，炙甘草15g。上方7劑，每日1劑，早晚兩次水煎溫服。2017年3月28日復診：夜寐好轉，煩躁、便溏癥狀明顯改善，食欲大好，原方續服10劑，余癥皆消。

2.2 以邪實體質為主兼夾其他體質

2.2.1 肝郁體質為主 步入老年期后，面對大大小小的家庭瑣事、臟腑機能退化帶來的病痛，承受著強大的精神壓力。這些壓力轉變成不良的情志活動，首先傷及肝臟，肝氣郁結于內，內擾魂神，魂不守舍而病不寐。韓師指出目前臨床治療肝郁多選用香附、厚樸、木香等辛香理氣之品，數十味藥組為一方，短期雖見療效，長久方使氣血漸虧，腎水暗耗，損肝木之根。老年人原本肝腎不足，使用該類藥材，更能克伐身體，變證叢生。“見肝之病，當先實脾”，欲治肝郁，當先升脾降胃，使中焦脾胃健旺，則肝木自理，即使使用疏肝理氣之品，也僅需在補脾胃之方中稍佐幾味即可。對于此類患者，韓師多選用張錫純之培脾疏肝湯加減治療。

驗案：張老，女，58歲。2016年5月15號初診。主訴：失眠間作半年余，加重伴胸悶氣短2周。患者訴因家庭原因，心中煩躁，日思夜想，不寐較前加重，寐中易醒，醒后胡思亂想，再難入寐，伴有胸部滿悶，時欲嘆息，于當地醫院就診后予活力蘇口服液睡前口服，效果不佳。刻下：患者精神欠佳，注意力不集中，倦怠乏力，胸部滿悶，善太息，口淡不欲飲食，小便尚可，大便不成形，1～2次/天，舌淡苔白，脈弦細。辨證屬肝郁脾虛、升降失調、心神失養，治以疏肝培脾、溫中祛寒、補益心神。處方：潞黨參30g，黃芪20g，白術15g，生麥芽 20g，桂枝 10g，干姜 10g，厚樸 10g，柴胡 10g，半夏10g，陳皮6g，炒棗仁30g。上方 14劑，每日 1劑，早晚兩次水煎溫服。2016年5月22日復診：患者心情明顯舒暢，夜寐漸好，大便已成形，原方加合歡皮15g，夜交藤20g，續服10劑，后胸悶得舒，夜寐安穩。

2.2.2 痰濕體質為主 老年人脾腎多虧虛，易致水濕內停，濕聚成痰。痰濕內生，日久郁而化熱，痰熱上擾，心神不寧，發為不寐。韓師認為現代臨床治療痰濕多選用溫膽湯、二陳湯一類處方，此類處方多從脾胃入手，只能治痰之標，不能治痰之本，痰之本原在于腎。腎虛不能蒸騰氣化水液，水聚為痰，腎虛不能攝納，沖氣上干，漬于肺中為喘促咳逆，停于心下為驚悸不眠。對此痰濕內盛體質之失眠，韓師多選用張錫純理痰湯加減治療，并重用半夏化痰安眠。取清、法半夏各30g，效從吳鞠通“半夏一兩降逆，二兩安眠”之理論。

驗案：章老，男，69歲。2016年11月9日就診。主訴：失眠3個月余。患者3個月來夜間夢靨頻作，每于凌晨感覺驚悸不安，旋即驚醒，自覺胸悶不適，心煩伴有汗出，未予特殊處理后，自覺癥情較前加重。刻下：患者形體肥胖，頭暈時作，胸脘滿悶，氣短，動則喘甚，心煩不安，舌質暗紅，苔黃膩，脈結代。證屬痰熱內擾，治以降逆化痰、清心安神為法。處方：清半夏30g，法半夏 30g，朱茯神 30g，芡實 15g，生龍骨 24g，生牡蠣24g，代赭石（先煎）15g，柏子仁 9g，黑芝麻 9g，白芍9g，陳皮6g，黃連6g。上方10劑，每日1劑，早晚2次水煎溫服。2016年11月16日復診：夜間驚悸明顯好轉，寐中安穩，心煩不顯。原方續服7劑后夜寐安穩，自覺無不適感。

2.2.3 瘀血體質為主 總體來說，陽氣不入于陰，陰陽失調即可導致不寐。韓師在長期的臨床實踐過程中發現瘀血內阻也可引起陰陽失調，陽不入陰，尤其多見于多發腦梗，下肢血栓等瘀血內阻明顯的老年人。此類患者臨床多見舌質紫暗或瘀斑，舌下靜脈迂曲、脈象澀或弦緊等表現。韓師還指出部分頑固性失眠患者即使沒有明顯的瘀血表現，運用相關的活血化瘀方劑同樣能使失眠有所改善，正所謂“一切不治之癥，總有不善祛瘀之故”。

驗案：李老，男，59歲。2016年12月7日初診。主訴：失眠伴頭痛半年余。患者半年來夜寐困難，易醒，寐中夢多，伴有頭暈頭痛，胸脅部疼痛隱隱，曾于當地醫院查頭顱CT示兩側額葉皮層下多發腔隙性腦梗塞及缺血灶。刻下：患者精神尚可，面色偏黑，表情淡漠，頭痛間作，呈針刺樣，痛有定處，胸脅部或脹或痛，舌質紫暗有瘀斑，舌底靜脈迂曲增粗，脈細澀。證屬氣滯血瘀，治以氣滯血瘀、調整陰陽、寧心安神為法。予血府逐瘀湯加減，處方：醋柴胡15g，當歸15g，川芎 10g，生地黃 15g，赤芍 15g，桃仁 10g，紅花10g，枳殼 15g，丹參 15g，雞血藤 15g，葛根 15g。上方7劑，每日1劑，早晚2次水煎溫服。2016年12月14日復診：患者頭疼較前明顯好轉，脹滿減輕，夜寐較前稍有改善，原方加夜交藤30g，續服7劑。三診見面色改善明顯，頭疼不顯，夜寐大好，可安睡，原方續服5劑鞏固療效。

3 結語

二十一世紀是人口老齡化的時代，老年人的身心健康已經成為全社會共同關注的問題，其中失眠便是最常見的問題之一，因此合理有效地治療失眠在老年病防治以及提高老年人生活質量中扮演著越來越重要的角色。韓師從事臨床三十余載，深感西藥不能從本質上解決失眠，通過對老年偏頗體質特點的把握，明辨虛實，治病求本，以傳統醫學“整體觀念”為支撐，強調五臟一體，重視補虛泄實、調整臟腑氣血陰陽，從根本上調和陰陽，使機體達到“陰平陽秘”。同時，韓師注重形神一體，遣方用藥之時，囑咐患者當以順四時，節陰陽，和于術數，節其飲食，常以起居，不妄勞作，自然形神兩安。

參考文獻：

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