淺談蒼龜探穴針法在腰痛治療中的應用

浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 杭州 310053

蒼龜探穴針法源于明初針灸學家徐鳳的《針灸大全·金針賦》[1]，為“飛經走氣”四法之一，具有“通關過節催運氣”的作用[2]。該法通過“一退三進，鉆剔四方”對局部組織行強刺激，上下催氣、四方搜氣，由淺入深地激發經氣，可促使得氣，引導經氣向穴位四周擴散，達到通經過節、氣至病所之目的。本法為目前針灸臨床行之有效的搜氣、催氣、行氣手法，在臨床上治療腰痛有其獨到的優勢，為歷代醫家所推崇，現將此法應用于臨床的研究進展綜述如下，以期為從事相關領域理論及實踐探究的工作者提供參考。

1 蒼龜探穴針法的演變

蒼龜探穴針法是“飛經走氣”四法之一，由徐疾補虛法與針向行氣法相結合而成的一種復式針刺手法，可從整體上調整人體之虛實，平衡陰陽[3]。該法首載于明代醫家徐鳳的《針灸大全·金針賦》：“蒼龜探穴，如入土之象，一退三進，鉆剔四方”。[1]后世醫家在此基礎上，對蒼龜探穴針法的具體操作方法、輔助手法及臨床應用等方面有了進一步的詮釋與創新。明代汪機[4]在其所撰寫《針灸問對·十四法》中進一步豐富了蒼龜探穴的操作手法，強調要“兩指按肉”持針，“緩緩進之”針刺后先獲得氣感，增加了鉆剔四方時應用“盤剔”“捻轉”“提插”等手法，還提出了“龍補虎瀉，鳳補龜瀉”的說法。書中所載：“蒼龜探穴，如入土之象，一退三進，鉆剔四方。又云，得氣之時，將針似龜入土之狀，緩緩進之，上下左右而探之（上下，出內也，左右，捻針也）。又云，下針用三進一退。將兩指按肉，持針于地部，右盤而剔之。如龜入土，四圍鉆之。盤而剔者，行經脈也。”明代李梴[5]所著《醫學入門》曰：“以兩手指扳倒針頭，一退三進，向上鉆剔一下，向左剔一下，向右剔一下，先上而下，向左而右，如入土之象”，他提出行針時要“扳倒針頭”，鉆剔時依照“先上而下，向左而右”的順序。及至近現代臨床應用操作，各醫家均在“一退三進，鉆剔四方”的基礎上結合諸家所述及臨床經驗而操作，但具體操作方法各有不同。如陸壽康[6]主編的2003版《刺法灸法學》強調應遵循“先上后下，自左而右”的針刺順序進行針刺；王富春[7]主編的2009版《刺法灸法學》強調了“剔”的動作，且不規定針刺的順序；東貴榮[8]主編的2012版《刺法灸法學》強調在向每一方針刺時分三部行進退針補法；陸瘦燕[9]認為此法為補法，進針時遵循“先上后下，自左而右”的針刺順序斜刺進針；鄭魁山[10]認為此法為平補平瀉之法，進針時不規定針刺的順序，但強調在針刺中要捻轉行針，使針感連續出現并循經傳導。

2 蒼龜探穴針法治療腰痛的臨床應用

2.1 治療范圍 通過對文獻的檢索發現，蒼龜探穴針法廣泛應用于內外科諸多病癥，由于其獨有的搜氣、催氣、行氣手法，能有效松解攣縮之筋肉、疏通壅滯之經氣，加之該法具有補虛之用[11]，能激發經氣，鼓舞氣血，助其榮衛運行，促使經氣通經過關，流通四布，直達病所[12]，故而蒼龜探穴針法多用于治療頭、頸肩、腰骶、肘膝、腿足等痛癥。腰痛是以腰骶部疼痛為主癥的病證，其病因復雜，纏綿難愈，常反復發作，而采用蒼龜探穴針法治療腰骶部疼痛，療效顯著，治愈率高[13-18]。本次檢索到的關于蒼龜探穴針法的臨床研究文獻中，所涉及到腰骶部的主要有以下病癥：腰椎間盤突出癥、腰三橫突綜合征、坐骨神經痛、梨狀肌綜合征、骶髂筋膜脂肪疝、閃挫腰痛、急性腰扭傷、慢性腰痛急發、慢性非特異性下腰痛。

2.2 具體病癥

2.2.1 腰三橫突綜合征 臨床上，應用蒼龜探穴針法治療腰三橫突綜合征，常據“以痛為腧”的原理，選取腰部疼痛最敏感處行蒼龜探穴針法，疏通壅滯之經絡，同時又能補益正氣，祛邪外出。楊茜等[19]選取90例腰三橫突綜合征患者，隨機分為治療組（蒼龜探穴針刺法）48例和對照組（常規針刺法）42例。其中治療組選取腰部疼痛最敏感處行蒼龜探穴法；對照組選取氣海俞、腎俞、秩邊、環跳、委中，行提插捻轉、平補平瀉手法，得氣后連接電子針灸治療儀，連續波，頻率20Hz，留針30min。1個療程后進行療效比較，結果顯示：治療組總有效率為100.0%，對照組總有效率為88.1%，兩組療效比較總有效率差異具有統計學意義（P＜0.05）。胡笛等[14]將60例腰三橫突綜合征的患者隨機分成治療組（蒼龜探穴針法）和對照組（常規針刺法）各30例，兩組均選取第一腰椎至第四腰椎夾脊穴及阿是穴，其中治療組運用蒼龜探穴針法針刺阿是穴，對照組則采用常規針刺法。治療2個療程后采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和日本骨科協會（Japanese orthopaedic association，JOA）腰痛評分進行療效評定。結果顯示：兩組治療后VAS和JOA腰痛評分與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組總療效比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組總有效率為96.67%，對照組總有效率為86.67%。郭瑾等[16]選取腰三橫突綜合征患者110例，隨機分為對照組（小針刀松解法）和治療組（蒼龜探穴針刺法）各55例，其中治療組選取腎俞、氣海俞、大腸俞、腰眼、委中施行蒼龜探穴針法，對照組選取第三腰椎橫突尖端的體表投影處即壓痛點進行小針刀松解法。4個療程后進行療效評價，結果顯示：兩組即時療效對比，差別無統計學意義（P＞0.05）；兩組遠期療效對比，治療組優于對照組（P＜0.05）。許天兵等[18]將150例腰三橫突綜合征患者按隨機數字表法，分為蒼龜探穴針法組（A組）、常規針刺療法組（A組）、推拿療法組（C組）各50例。治療2個療程后評定目測類比定級評分的變化和臨床療效。結果：各組治療后目測類比定級評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且A組評分低于B組、C組，A組與B組、C組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；A組臨床療效高于B組、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：蒼龜探穴針法治療腰三橫突綜合征的療效優于常規針刺療法及推拿治療法。胡鳳軍等[20]將100例腰三橫突綜合征患者隨機分為治療組和對照組各50例，治療組選取腰部阿是穴行蒼龜探穴針法，對照組選取氣海、腎俞、大腸俞行傳統針刺法治療。1個療程后進行療效評價，結果顯示：治療組總有效率96%、治愈率76%，對照組總有效率86%、治愈率50%，治療組臨床療效明顯優于對照組。

2.2.2 腰椎間盤突出癥 代樸丁[21]選取100例腰椎間盤突出癥患者，取腎俞、腰陽關、關元俞、大腸俞、阿是穴為主穴以及所選配穴，采用圓利針施蒼龜探穴針法治療，隔日1次，5次為1個療程。結果：總治愈率為56%，總有效率達91%。結論：圓利針治療腰椎間盤突出癥見效快，療效顯著。使用較粗的圓利針行蒼龜探穴針法，得氣快，針感強而持續，可激發經氣運行，促使循經感傳，加速氣至病所。

2.2.3 坐骨神經痛 臨床上，運用蒼龜探穴針法治療坐骨神經痛優于常規電針法和普通針刺法，亦有研究顯示，蒼龜探穴針法具有提高局部血管通透性，改善微循環及供血、供氧的環境，促進受損部位組織細胞的新陳代謝并改變其病理現象，具有明顯的止痛作用。蔣文等[15]將140例坐骨神經痛患者隨機分為治療組和對照組，每組70例。兩組均取腰眼、環中、陽陵泉、飛揚穴，治療組采用蒼龜探穴針法治療，對照組采用常規電針治療，兩組均每日1次，每周治療5次，共治療2周。比較兩組治療前后疼痛指數（pain rating index，PRI）及臨床療效。結果：兩組治療后PRI評分與同組治療前比較，差異均具有統計學意義（P＜0.01）；治療組治療后PRI評分與對照組比較，差異具有統計學意義（P＜0.01）；治療組愈顯率和總有效率分別為88.6%和97.1%，對照組分別為74.3%和92.9%，兩組比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）。結論：蒼龜探穴針法是一種治療坐骨神經痛的有效方法。陳美仁等[22]將165例坐骨神經痛患者隨機分為蒼龜探穴組82例和常規電針組83例，兩組均取腎俞、大腸俞、腰陽關、環跳、昆侖、阿是穴，其中蒼龜探穴組對所選穴位行蒼龜探穴針刺手法，常規電針組不進行蒼龜探穴手法操作，針刺得氣后接電針機，選連續波，頻率1.5～3.0Hz，以患者能耐受為度，持續電針30min。兩組均隔天進行針刺1次，10次為1個療程。1個療程結束后，以疼痛分級指數進行量化計分，結合臨床癥狀、體征，進行療效現察。結果顯示：治療后蒼龜探穴針法組治愈顯效率為88.75%，常規電針組治愈顯效率57.5%，差異有統計學意義；療程結束后蒼龜探穴組疼痛分級指數評分優于常規電針組。結論：蒼龜探穴針法治療坐骨神經痛優于常規電針法，治療方法較為滿意。

2.2.4 梨狀肌綜合征 為提高臨床療效，除了選取某一穴位行蒼龜探穴針法外，常常配合其他干預措施來綜合治療。黃亞林等[13]收錄101例梨狀肌損傷的患者，選取患側臀部膀胱經秩邊和膽經環跳穴區及梨狀肌體表反應區的3個阿是穴行蒼龜探穴法合滯針術，每周治療3次，2周為1個療程，治療1～3個療程后進行療效評價，結果顯示：總有效率達99.0%。結論：蒼龜探穴合滯針術治療梨狀肌損傷是滯針手法與蒼龜探穴法的巧妙結合，可以準確定位病灶，從整體上調整人體之虛實、糾正陰陽失衡等。劉娜等[23]將90例患者隨機分為蒼龜探穴治療組、普通針刺對照組、局部封閉對照組各30例進行臨床觀察。結果3組治療后癥狀均有改善，治療組治愈率為93.35%，總有效率為100%；針刺組治愈率為46.7%，總有效率為76%；局封組治愈率為40.0%，總有效率為83.3%。3組之間比較差異有統計學意義（P＜0.01，P＜0.05）。結論：運用蒼龜探穴手法治療梨狀肌綜合征的療效優于普通針刺法及局部封閉法。賓欣榮[24]將78例梨狀肌綜合征患者隨機分為治療組（采用蒼龜探穴法結合彈撥手法治療）和對照組（采用常規針刺治療）各39例。結果：治療組有效率97.4%，對照組有效率76.9%，治療組療效明顯優于對照組（P＜0.05）。結論：蒼龜探穴法結合彈撥手法治療梨狀肌綜合征優于常規針刺組。

2.2.5 慢性非特異性腰痛 滕迎春等[17]將慢性非特異性腰痛患者60例，隨機分為治療組（采用冉氏“益氣通經”指針與阿是穴蒼龜探穴針法）和對照組（采用常規推拿針刺法）各30例。每天治療1次，10次為1個療程，每組各治療1個療程后觀察臨床綜合療效。結果顯示：從臨床癥狀方面評價，兩組療效差異有統計學意義（P＜0.05），治療組總有效率為93.33%，高于對照組的86.67%，冉氏“益氣通經”指針結合阿是穴蒼龜探穴法均優于常規推拿針刺法。結論：冉氏“益氣通經”指針結合阿是穴蒼龜探穴法治療慢性非特異性下腰痛效顯便廉，值得臨床推廣。

3 問題與展望

蒼龜探穴針法作為一種古老的復式針刺手法，歷代醫家在徐鳳所述“蒼龜探穴，如入土之象，一退三進，鉆剔四方”的基礎上一步步豐富完善，具有作用面寬、刺激量強、引導經氣直達病所、調整疾病虛實的特點，本法宜在肌肉豐滿的腧穴行針，在臨床上治療腰痛具有起效快、操作方便、療效確切等優勢[25]。綜觀目前蒼龜探穴針法治療腰痛的文獻，發現目前蒼龜探穴針法治療腰痛的臨床應用和研究亦存在一些待商榷的地方：（1）根據古代文獻與現代文獻中關于蒼龜探穴針法的操作方法的記載，發現各醫家蒼龜探穴針法操作相同點在于三進一退與一針多向針刺，分歧在于對鉆剔四方的理解及輔助手法的應用[26]。故而，現代臨床操作多與各醫家的臨床經驗和理解密切相關，缺乏統一規范的操作技術，不利于療效的保證和臨床推廣。（2）對于蒼龜探穴針法臨床療效的研究，部分臨床研究設計有待進一步完善的地方。首先，多屬于小中型試驗，部分研究樣本量較小，可依據循證醫學的要求，組織設計多中心、大樣本、高質量的臨床試驗，從而進一步指導臨床。其次，隨機對照研究較少，腰痛的納入標準、療效評價標準不一。部分臨床研究僅僅依照患者的語言描述和醫生的主觀觀察進行療效評價，缺乏客觀性，有待進一步規范，選取更加科學合理的評價方法。再次，關于施行蒼龜探穴針法的進針點選擇，以阿是穴、患病處近端穴位或適當的遠端取穴為主，但文獻中對于相同疾病的選穴方法較多樣化，且多設置常規針刺作為對照組，而關于蒼龜探穴針法選取的進針點的差異對其療效的影響的研究較少。在今后的臨床研究過程中，可進行更多大樣本、隨機對照臨床研究。（3）針對蒼龜探穴針法治療腰痛的研究，還停留在臨床療效觀察的層面上，對于其作用機制的研究較少。雖然蒼龜探穴針法是古典針刺手法之一，以中醫傳統理論為理論基礎，但現代臨床醫師在臨床應用過程中，不僅繼承了古典針刺手法，而且與現代醫學相結合，根據疾病特征進行了技術改良和創新。如蒼龜探穴針法與穴位注射[27]、滯針法[28]、推拿手法[29]、溫針灸[30]、電針[15]、叩刺拔罐[31]等相結合，還有部分學者運用圓利針[21]、針刀[32]、注射器等特殊針具來實施蒼龜探穴針法，這些采用綜合干預措施治療疾病的方式，療效顯著、復發率低、操作簡單、副作用少，為蒼龜探穴針法治療腰痛提供了新思路。若以中醫理論為基礎，從蒼龜探穴針法治療的臨床優勢病種著手，充分應用現代科學手段，探究其具體的作用機制。這將會對蒼龜探穴針法的臨床應用，具有更深遠的指導意義。

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