經臍單孔腹腔鏡聯合內鏡乙狀結腸腸段切除應用體會(附13例報告)

楊玉輝， 陳文興， 王鄧超， 雷躍華， 李曦

643000四川 自貢, 四川省自貢市第四人民醫院 普通外科

21世紀以來，人們不再單獨滿足于疾病的治愈，同時對手術提出了微創、隱蔽的手術瘢痕，甚至美容效果的要求，這在一定程度上促進了外科手術方式的不斷改進。微創外科手術應運而生，并發展迅速。近年來，經自然腔道的微創手術方式和經臍單孔腹腔鏡手術(embryonic natural orifice transumbilical endoscopic surgery)多次見諸報道，并引起業界關注[1-2]。 經臍單孔或單切口腹腔鏡手術是經天然孔道微創技術發展的中間產物，是現階段最有效、易行的經自然孔道內鏡外科技術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)[3]。且近年來隨著電子結腸鏡等內鏡技術的發展，腹腔鏡聯合內鏡手術的雙鏡聯合手術在普外科取得了巨大的進步，為手術的安全性、可靠性帶來了保障。現收集我科2012年2月至2016年2月施行的13例經臍單孔腹腔鏡聯合內鏡乙狀結腸腸段切除術的臨床資料，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入13例患者，其中男8例，女5例，患者年齡35～72歲，平均年齡(43.7±9.0)歲。術前均行腸鏡檢查診斷：乙狀結腸廣基息肉，大小2.0～3.5cm，位于距肛門19～29cm處，術前腸鏡病理檢查為腺瘤。術后病理檢查證實為腺瘤。所有患者均簽署知情同意書，研究經本院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

本次納入研究手術均由同一主刀醫師及相對固定手術醫師協作完成。手術采取截石位，術者站在患者右側，縱行切口長約3.0cm,分別切開臍部皮膚和皮下組織、深筋膜及腹膜進入到腹腔，置入自制單孔腹腔鏡裝置：入腹后置入小號的安克切口保護器，剪開7.5號橡膠醫用手套指尖部位，并將手套的手腕部套置在切口保護器腹壁外圈上，指孔內置入5mm、10mm、12mm Trocar 分別作為操作孔、觀察孔、腔鏡器械的操作孔。氣腹壓力維持在10～13mmHg。所有病例均通過術中腸鏡對乙狀結腸息肉(術前證實為腺瘤)進行定位，超聲刀游離息肉處腸段遠、近端各5 cm左右，再將遠端腸管用腔鏡下切割吻合器切斷，近端腸管從臍部切口提出，距息肉近端5cm處切斷腸管，置人一次性圓形吻合器的釘砧頭并以荷包縫合的方式固定，然后送回腹腔。從肛門伸入吻合器，與腹腔內的釘砧頭對合完成腸管吻合。1例息肉位置位于乙狀結腸中上段，充分游離乙狀結腸后，將腸管自臍部切口拖出腹腔外，完成對腸管的切除和手工吻合。

2 結 果

13例患者均順利實施手術，均沒有中轉其他術式，術后9例放置腹腔引流管自臍孔穿出，4例未放置腹腔引流管。手術時間121～185min[(146.5±20.3)min]；術中出血35～82mL[(51.3±12.6) mL]；術后腸功能恢復時間49～80h，[(50±10.5)h]，術后住院6～10d，平均(7.6±1.5)d；沒有吻合口瘺、出血、腸梗阻、切口疝、腹腔膿腫等并發癥發生。術后2周復查，切口均甲級愈合，瘢痕隱蔽，不易發覺。隨訪1至4年，患者生活質量好，隨訪腸鏡未見吻合口狹窄、腺瘤復發等。

3 討 論

消化道腫瘤目前已經成為危害身體健康的常見腫瘤性疾病。胃腸外科治療消化道腫瘤以前采用的方式是開腹進行腫瘤病灶切除，該術式存在創傷大、住院時間長、術后恢復慢以及術后并發癥多的不足。腹腔鏡下進行腸道切除具有微創、住院時間短、術后恢復快、出血少、切口并發癥發生率低的優點。雖然腹腔鏡結腸切除具有上述優勢，但不少專家學者為了追求更加微創、美觀、疼痛更輕和戳孔疝發生率更低等目標，仍然在不斷進行嘗試減少傳統多孔腹腔鏡的戳孔數目，故經自然腔道手術和單孔腹腔鏡手術應運而生[4-5]。被大家認為“無瘢痕”手術的單孔腹腔鏡技術充分利用了人體腹部天然的瘢痕-臍孔。單孔腹腔鏡結腸切除術在2008年由Remzi及Brunner最先報道，隨后陸續可見一些類似報道。一些專家學者認為隨著外科醫生操作技術提高和單孔腹腔鏡器械改善升級，單孔腹腔鏡結腸手術的安全性及有效性可以達到傳統腹腔鏡結腸切除類似水平[6-7]。胃腸道手術中，確保腸段血供及無張力，從而實現良好吻合才是減少術后吻合口瘺的關鍵，在單孔腹腔鏡手術中，因操作困難，更需注意[8]。

美容性和微創性是經臍單孔腹腔鏡手術最大的優勢，采用臍部縱形切口，可以很好地利用臍孔皺襞覆蓋切口瘢痕，另外也避免通過胃、陰道或直腸取標本而可能導致的感染，該手術還可以使用外科醫生熟悉的常規腹腔器械，在一定程度上使手術難度降低，因此它已經成為了現階段應用最廣、發展最快的經天然孔道的微創外科術式。同時，我們在手術的過程中采用的雙鏡聯合，術中使用腸鏡對病灶進行準確定位、以便確定手術切除范圍,避免了腹腔鏡在術中不能準確定位病灶的缺點。該13例手術術后切口愈合良好，瘢痕不易發現，術后腸道蠕動功能恢復時間短[(50±10.5)h]。但經臍單孔腹腔鏡手術也有美中不足[9-10]：(1) 腹腔外手術操作器械手柄顯得擁擠，容易產生“打架”的情況，在一定程度上影響手術操作；(2)手術過程中器械表現為直視視野，容易誤導手術操作者對病灶距離以及深度的準確判斷；(3)所有的手術操作器械均由單孔進入腹腔，在腹腔內不容易像傳統常規腹腔鏡手術那樣形成“操作三角”， 增加了牽拉和暴露病灶的難度，在有較多量出血的情況下止血操作可能會比多孔腹腔鏡手術困難而延長手術時間；(4)目前還不能適用于所有部位的結腸手術。

我們的經驗是初學者宜選直腸上段、乙狀結腸或盲腸良性病變病例，特別是乙狀結腸比較游離，處理系膜和血管相對簡單。術者應該具有良好的腹腔鏡手術基礎，術中左右手可交叉使用器械，以增加操作空間，便于施行牽引、暴露、切割等。通過上述13例手術，我們認為經臍單孔腹腔鏡聯合內鏡行乙狀結腸腸段切除術是安全可行的，特別適合于該部位良性病變而內鏡無法解決的病例，適合于初期開展單孔腹腔鏡直結腸手術的醫生。

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利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關利益沖突；

學術不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(CNKI)科技期刊學術不端文獻檢測系統學術不端檢測；

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