美日心臟康復對比思考之中國心臟康復發展啟示

李 娟

（北京瑞華心臟康復中心，北京 100029）

在歷經千難萬險之后，2017年3月瑞華心臟康復中心試營業，我和志同道合的同事們也正式踏入心臟康復的開創之路，經過幾個月努力的探索、艱難的實踐，帶著很多的成功與不成功的感受，帶著很多困惑，也帶著我們心康人的期望，于7月來到日本神榞紀念醫院心臟康復科參觀學習，同年9月又參加了由胡大一教授組織的新啟航精英班-梅奧心臟康復的學習，參觀感悟、開拓視野、取經學習之余，對隸屬兩個不同地域、不同人種的醫療強國的心臟康復的推廣、實施方法、內涵與發展方向有了一定的了解，并發現他們的一些有趣的相同與不同。

日本神榞紀念醫院（也叫神榞紀念病院），位于東京都府中市朝日町，成立于1977年，是亞洲心血管最好的醫院，是一家心臟專科醫院，在心血管、胸部大動脈瘤等領域在日本乃至亞洲排名第一。美國梅奧醫院就不需我多加介紹，它的頭上一直有著“全美醫院綜合排名第一”的閃亮頭銜。美國、日本心臟康復意識的啟蒙都始于上世紀70年代，經歷了50余年的艱難發展歷程，在一批先驅者帶領下經歷了重重的困難，發展到今天。

在日本神榞紀念醫院我們一共參觀了4天時間，他們心臟康復科的組成是有2位心臟康復醫師、1位CEPT的操作技師、10名左右康復師、4位心臟康復護士、1位營養師、1位心理咨詢師（全院公用），大家分工明確、職責分明。我們對術后CCU、病房的一期康復到門診的二期康復都進行的觀摩參觀。首先，讓我們印象深刻的是他們對待工作的認真、嚴謹的態度，我們跟隨負責CCU和病房的康復師崛參觀了一天，他基本是腳不沾地手不停的康復了一天，但是在繁忙的工作之中，患者病情的評估、生命體征的觀察、記錄以及醫患的交流，每個流程的把控都很認真、嚴格。康復師、護士的醫學綜合知識能力高，當一位病房的康復師在康復前帶著我們進行當日運動康復前的病情了解時，從當日患者的癥狀、體征變化、藥物調整、心電圖、胸片檢查等變化，為我們一一講解了一遍，做了充分的評估后才進行了運動康復，這樣對于病人的運動風險做了很好的規避。也為我們的心臟康復師做了一個很好的示范作用，對于我們的心臟康復師，基礎的病情把控能力是必須的。猶如春風化雨的醫患溝通方式，我們遠遠的觀摩護士和病人的交流（為保證患者感受，要求我們不能太近），語調平和、語氣溫柔，內容輕松，從自己的感受到愛好到家人的關系，一陣猶如家長里短的聊天，經驗豐富的護士已經獲取了她所需要的所有內容，一陣陣的輕柔的笑聲緩解了患者的防備。充分尊重患者，心臟康復行為一定以患者為中心，這一理念貫穿在醫護康的所有行為當中，從患者入院準備手術，就開始與他們進行充分的交流，告知他們會面臨的問題和困難，當然更重要的是告訴他們解決方案，心臟康復可以讓你們更快的恢復正常生活。讓患者絲毫不覺得我是在被你們管理，我們是我心臟康復共同的籌劃者。但這四天的學習讓身為醫生的我實在覺得自己以前過于狹隘，日本的醫療理念、行為及管理上有太多我們學習和借鑒的地方。

我國心臟康復的先驅者胡大一教授于9月組織了新啟航精英班-梅奧心臟康復的學習，為期6天半的學習中前四天是梅奧心康團隊的授課包括實操。授課人員包括梅奧心臟康復科負責人、運動實驗室負責人、運動生理學教授、康復師、護士。他們的特點如下：（1）從人員配置上我們就能容易發現，美國醫療對數據的重視，或者說就是梅奧診所對數據采集非常重視，原來看過一篇對于梅奧的介紹，他們員工共一萬人，期中有8000人是IT人員，專職處理醫療相關數據，如果不知道梅奧是醫院的老百姓看到這個數據肯定會以為這是一所實力強大IT公司，殊不知這就是循證醫療的核心，梅奧就是靠這強大的數據說話，稱霸醫學界。（2）靈活機動的康復模式，梅奧運動康復的內容多樣，不拘泥于強調規定的內容、模式，喜歡就地取材、靈活掌握，換言之就是形散神不散，只要能達到康復效果，各種形式的運動都可以嘗試，對于居家康復也有很好理念和方法。（3）引導式的交流方式，梅奧的4天的授課，其中與患者的溝通的授課用了一個半天，他們將如何進行患者教育及醫患溝通，從理念、原則到如何具體實施，都做了一個簡單而成熟的體系流程，采用動機性訪談和開放式交流，最終醫護康建立信任，共同完成目標設定，強調康復的過程猶如與患者共舞，讓患者主動自覺的進行心臟康復。（4）以患者為核心的工作理念，他們非常重視患者的體驗感受和效果，具備靈活而快速的整改機制，他們剛開始采取的是患者來康復一次交一次錢的方式，但是隨之發現這樣影響患者的體驗感受，遂迅速調整了收費方式提高了患者的體驗感受增加了患者康復積極性。

縱觀兩個國家的心臟康復應該說大同小異，相同處來源于心臟康復理念的相同，而不同處來源于本國文化、醫保政策、生活習慣、性格特點的影響，所以不同的國家在相同的心臟康復理念下以不同的形式來展現。受其民族性格影響可以看到，美國的心臟康復形式更加多樣、多變、就地取材、只要可以達到運動康復的效果，形式不加以嚴格要求，猶如美國人的性格，幽默、開朗、實干性強、不拘泥于形式。而日本心臟康復更為嚴謹、細膩、執行力強、講究細節，也猶如日本人的性格，看似溫和其實強大，再加上日本處于嚴重的人口老齡化，對老年人生活質量的提高有著高度的要求，因此日本的心臟康復有著豐厚的人群基礎。而醫保政策對兩國心臟康復的影響也很大，影響到患者心臟康復的時間和檢查的內容，美國醫保因為對心肺運動試驗報銷的要求較高，所以他們運動康復中做心肺運動試驗的并不多，直接導致患者康復中的強度把握一般以疲勞程度評分（borg）評分來定。而日本醫保對心肺運動實驗常規可以報一次，所以日本運動康復強調無氧閾，強度把握以靶心率為準。他們的相同之處又有哪些呢？除了心臟康復理念外，他們都非常重視和患者的溝通，尋找到了一種適合自己民族、文化的方式，不管是開放式交流、動機性訪談還是耐心的交流，都需要充分打開患者心房、獲得他們信任，最終要患者實現心理到行動的改變。另外就是一切以患者為中心的服務理念，這一點我們國內很多醫院也深以為然，想做好醫療服務、提高醫療質量，大家必須踐行一切以患者為中心這一服務理念。

他們的心臟康復發展與內容、他們的相同與不同，對我們蓬勃興起的心臟康復發展有什么樣的啟示呢？首先我們要勇于實踐，善于學習，因地制宜，摸索出一套適合我們國人的心臟康復體系與方法，我們看到不管是美國或日本，在心康發展的道路中，結合了許多本國的特點，加入了很多自己國家特有的內容和方法，都取得了很好的效果。中國醫學內涵豐富、有著完整的文化和體系，是中國心臟康復有力的補充。第二是有及時糾錯的能力，在心臟康復成長的道路上，在理論與實踐結合的過程中，錯誤和困難是必然的，只有敢于發現錯誤、不斷的調整才能發現正確的道路；第三是要具備前瞻性的設計，對于國外這些成熟的心臟康復模式、醫保政策模式，學習其精華，在設計中國心臟康復道路政策之初就能預見性的做出最優化的模式和不斷改進的制度，就能起到事半功倍的效果；最后就是堅持，一定要充滿耐心，心臟康復理念國內推廣時間較短，很多醫務人員并不了解，而其主要目的不在治療，在與預防與康復，對于老百姓來說這種健康理念來說可能過于領先，并且由于目前沒有相關的完整醫保模式，可想而知發展必然困難重重，中國心臟康復之路只有堅持之樹才能結出黃金之果。