杏蘇散方證論析

浙江中醫藥大學基礎醫學院 杭州 310053

杏蘇散源于吳瑭《溫病條辨》，并幾乎得到所有教材《方劑學》主編的認可，列為治療涼燥的代表方劑。其具有輕宣涼燥、宣肺化痰之功，主治外感涼燥證，癥見惡寒無汗，頭微痛，咳嗽痰稀，鼻塞咽干，苔白脈弦。初學杏蘇散，對涼燥傷肺，同時兼有痰飲，理解有些困難。外感風寒如麻黃湯證者，因感風寒，風寒束表，惡寒發熱，頭痛，無汗，肺失宣降，則見氣喘，直接明了。也不如同類方劑桑杏湯證者，感受燥（溫）邪，燥邪傷津，一切以干為特征，癥見干咳、鼻干、咽干、口渴、苔薄白而干等。涼燥雖為次寒，但總屬燥邪，有傷津耗液的特征，杏蘇散證感涼燥，癥見咳嗽痰稀，尚可理解，但組方中卻用上了二陳湯，殊為駭觀與費解。對此問題，現予以論析。

1 杏蘇散表出

吳瑭曾云，“杏蘇散乃時人統治四時傷風咳嗽之方”[1]，說明杏蘇散的創制者另有其人，并且是吳瑭同時代或前代醫家的一首常用方。清代能得到大家公認的，或大家能讀到的醫書，首推皇家教材《醫宗金鑒》。《醫宗金鑒》卷58載有杏蘇飲方，其由蘇葉、枳殼(麩炒)、桔梗、葛根、前胡、陳皮、甘草(生)、半夏(姜炒)、杏仁(炒，去皮尖)、茯苓組成，生姜為引，水煎服。主治風寒客肺作喘等[2]。對照二方組成，杏蘇散相當于杏蘇飲去葛根，加大棗。據此可以認為吳瑭所言的當時流行的杏蘇散，即是《醫宗金鑒》杏蘇飲。由于杏蘇飲苦辛溫潤，外可解散風寒，內能宣肺化痰，因此吳瑭遵《素問·至真要大論》“燥淫于內，治以苦溫，佐以甘辛”之旨，對于次寒的涼燥外襲，肺有停飲的病證，用杏蘇飲稍作加減，化裁而為杏蘇散以治之。吳瑭的杏蘇散一經表出，就得到醫界公認。清·張秉成《成方便讀·自序》言“潤燥之劑”，第一首方劑就是杏蘇散。

2 感受涼燥，即生痰飲

何以外受涼燥，即生痰飲？引據經典，《溫病條辨》引沈目南《燥病論》曰：“燥氣起于秋分以后，小雪以前，陽明燥金涼氣司令。經云：陽明之勝，清發于中，左胠脅痛，溏泄，內為嗌塞，外發癲疝。大涼肅殺，華英改容，毛蟲乃殃。胸中不便，嗌塞而咳。據此經文，燥令必有涼氣感人，肝木受邪而為燥也……燥病屬涼，謂之次寒，病與感寒同類”[1]。深秋燥令氣行，氣候干燥且漸冷，一有不慎，感而得之，遂成涼燥。邪自外來，先犯皮毛，衛陽阻遏,出現惡寒無汗，頭微痛等表證；皮毛受邪，內應于肺，則肺失宣降，咳嗽乃生。至于咳吐稀痰，系肺受涼燥，津液失去正常的輸布，復加以陽氣被阻，聚而成之，痰飲即生。肺開竅于鼻，今受涼燥，肺氣不得宣發，故鼻塞。咽干，系燥傷肺津。涼燥兼痰飲，則脈弦苔白；同時，脈弦也與燥金克木，以致肝病有關。

外受涼燥，內生痰飲。它與麻黃湯證的區別在于：一為感受邪氣的季節，彼為冬天受風寒，我為秋分以后，小雪以前受涼燥；二為感受風寒的程度與性質，彼為冬天受風寒，我為次寒兼燥，所以在臨床上，表現為風寒輕證，但又有燥邪的特點，同時兼有痰飲。次寒兼有痰飲，一如小青龍湯證輕證，吳瑭提到：“按杏蘇散，減小青龍一等。……若傷燥涼之咳，治以苦溫，佐以甘辛，正為合拍。若受重寒夾飲之咳，則有青龍。但細辨之，其間又有區別，小青龍湯證，其痰飲為縮飲，杏蘇散之痰飲為即病之飲。

3 飲邪新生，還是宿飲

前述杏蘇散之飲邪，應為即病之飲，是新生之飲。鄧中甲[3]、李飛[4]等方劑名家,在其著作中均指出，其飲邪是肺受涼燥，津液失去正常輸布，陽氣被阻，聚而成飲。但吳瑭的理解是：“按杏蘇散，減小青龍一等……若受重寒夾飲之咳，則有青龍。把杏蘇散視為小青龍湯證輕證。眾所周知，小青龍湯證是外有風寒，內有縮飲。從論治而言，無論是即病之飲，還是縮飲，均是化飲，吳瑭之言符合臨床。但從辨證而言，其飲邪是新生之飲，還是縮飲，則區別頗大，不可不察。

細辨之，吳瑭杏蘇散及其湯證，也非新創。在杏蘇飲前素百年，陳言著《三因極一病證方論》，其卷13載參蘇飲，由人參、半夏、茯苓、陳皮、甘草、枳殼、紫蘇、前胡、木香、桔梗組成[5]。具有益氣解表，理氣化痰之功效。《醫宗金鑒》之杏蘇飲，系參蘇飲去人參、木香，加葛根、杏仁而成。去人參，則無益氣扶正之功；去木香，則減弱了和中的作用；加葛根、杏仁，則加強了解表宣肺止咳的作用。這樣就從參蘇飲之扶正解表，一變而為杏蘇飲之單純解表宣肺，化痰止咳。杏蘇散湯證，也與參蘇飲相關，其癥見惡寒發熱，無汗，頭痛，鼻塞，咳嗽痰白，胸脘滿悶，倦怠無力，氣短懶言，苔白脈弱或痰積中脘，眩暈嘈雜，怔忡噦逆。除在脈象上，氣虛為脈弱，涼燥為脈弦，及氣虛證候如倦怠無力，氣短懶言等外，其外寒癥候與痰飲癥候與杏蘇散差別不大。但從其所治痰飲癥候分析，尚難辨析其痰飲是即病之飲與縮飲，吳瑭化裁杏蘇飲后，也不辨其痰飲癥候是即病之飲，還是縮飲。

4 感受涼燥，化飲即潤

肺受涼燥，津液失去正常的輸布，復加陽氣被阻，聚而成飲，則成涼燥兼痰飲證。其治療，《素問·至真要大論》云，“燥者濡之”，又云，“燥淫于內，治以苦溫，佐以甘辛”；吳氏云“若傷燥涼之咳，治以苦溫，佐以甘辛，正為合拍”。但是，細究杏蘇散。其組方蘇葉、半夏、茯苓、前胡、苦桔梗、枳殼、甘草、生姜、大棗、陳皮、杏仁（原書未載用量與用法）11味藥中，具有辛溫者4，苦溫、甘溫者各1，辛苦寒者2，苦辛者1，甘平、甘淡平者各1，都具有辛味者7，且都性溫，苦味者5；其中半夏、陳皮、茯苓為燥濕化痰之藥；尤其是半夏在歷來中藥學書中被列為燥濕傷陰之品，其條下每注：“陰虛燥痰慎用。”顯然組方中除杏仁性潤外，其余大多為辛溫之品，與濡法相去甚遠。辛味藥的作用能散能行，多治表證，苦味藥能泄能燥，含有泄火燥濕之意。本方唯有杏仁苦溫而潤，雖有潤性但非是能益陰生津滋燥之品，在方中又處在大劑辛苦，燥劑之中，并不能發揮其潤的作用。因此有人認為，本方辛溫，只宜于涼燥與風寒表證，不宜于風溫，也不能作為四時咳嗽的通用之方；還認為，該方不是潤劑，不能用于治燥證。有的方劑書上，還把杏蘇散歸入解表劑。

其實，從本方證病機及組方分析，杏蘇散確實不是潤劑，套用經旨，片面從潤理解，難以剖析涼燥的病理。杏蘇散是解表劑，針對肺受涼燥，津液失去正常輸布，陽氣被阻，聚而成飲的涼燥最相適宜。涼燥表散，痰濕消化，肺宣降功能恢復，津液輸布如常，故云化飲即潤。

5 蘇葉解表，代桂枝、麻黃

從陳言參蘇飲到杏蘇飲成為“時人統治四時傷風咳嗽之方”。其實代表著用蘇葉為主組方的風寒解表劑的興起。期間有張元素者，鑒于宋以前治表證，長于發汗、短于祛濕的局限性，以及“有汗不得服麻黃，無汗不得服桂枝”[6]之戒忌，遣羌、防、蒼、芷等辛溫香燥藥組成方劑，“以代桂枝、麻黃、青龍、各半等湯，此太陽經之神藥也”[7]。羌防與蘇葉解表劑的出現，打破了麻桂劑一統解表方的局面，開創了解表方的另一模式。隨著對溫熱病認識的加深，與溫病學的興起。有人提出“南方無真傷寒”，并視麻黃、桂枝類方劑如虎狼。典型的如紹派醫家胡寶書，其言“南方無真傷寒，多系溫病，而吾紹地處卑濕，純粹之溫熱也少見，多類濕邪為患”[8]。當然也有反對意見，如清嶺南醫家陳煥堂，批評王叔和、陶節庵、張景岳等曲解傷寒與麻黃、桂枝類方劑[9]。章次公指出“近世畏麻黃不啻猛虎，而尤以上海為甚，問其理由，莫不以麻黃發汗之力太悍，不慎將汗出不止而死”；又說桂枝：“自有清中葉，蘇派學說盛行以后，桂枝之價值，遂無人能解，病屬外感，既不敢用之解肌；病屬內傷，更不敢用之以補中……蘇派醫生，所以不敢用桂枝，其理由之可得而言者，不外南方無真傷寒，仲景之麻、桂，僅可施于北方人，非江南體質柔弱者所能勝”[10]。在這樣的背景下，故而杏蘇散一經表出，未經細考，便迅即得到醫界相應。

6 結束語

綜上，杏蘇散其實是參蘇飲、杏蘇飲的化裁方，主治外有“次寒”或風寒表證輕證，內有痰飲證。在痰飲治療方面，主要針對即病之飲，新生之飲，對縮飲的輕證也有一定的效果，但溫化之力略嫌不足。無論是杏蘇散，還是九味羌活湯，都是對仲景傷寒學說及治療的深化。就杏蘇散及其主治等的討論，若認為杏蘇散可通治四時外感咳嗽，則有欠缺，因它適宜風寒，不宜風溫；它不是潤劑，也不治燥，只為涼燥而設，其意義在于解表與化飲，表解痰化，肺暢氣調，諸證自愈。單純從潤理解，套用經旨“燥者潤之”去理解杏蘇散的方義，顯然與組成不符。

在臨床中，以肺為中心，津氣干燥為基本特征的燥證，并不少見，但是，如何達到正確的辨證，認清燥病的病因，病機，成為了治療的關鍵。涼燥是一個兼寒邪，有燥邪共同特征的病證。在治療中，如果將一味強調“燥者潤之”，將內燥、外燥混為一談，外燥證投用滋陰養陰之藥，或是將涼燥誤作溫燥治療，投之辛涼甘潤之藥，則可能發生它變。知名老中醫蒲輔周先生有云：“涼燥既是涼氣，需當小小的傷寒醫治，若誤用潤藥，越吃越燥”，可謂當的。