符為民教授從肝論治抑郁障礙相關性失眠臨床經驗

閔敏 柏久蓮 馬天牧 王永生

1.江蘇省中醫院 南京 210029 2.南京中醫藥大學附屬醫院

抑郁障礙相關性失眠（depression insomnia related，DRI）是指有心境和（或）情感障礙的抑郁患者，以睡眠障礙為突出表現，嚴重者失眠可以掩蓋抑郁癥狀，且失眠程度與心情和（或）情感障礙的程度呈正相關[1]。隨著現代社會經濟的飛速發展，生活節奏的加快，生存壓力的增加，人類身心健康倍受影響。抑郁癥已然成為當代社會的一種高發病率的精神心理性疾病，WHO研究報告表明，全球20%的人患有抑郁癥狀[2]，而相關患者就診時往往以失眠為主要臨床表現。據估計抑郁障礙中70%女性以及80%的男性患者均存在入睡困難，和（或）維持睡眠困難或早醒[3]。抑郁障礙與失眠二者互為影響，失眠既是抑郁障礙的主要臨床表現癥狀，也是加重抑郁障礙發生及其復發的高危因素。西醫對此病的治療以鎮靜安定類、抗抑郁類藥物為主，雖部分改善失眠的癥狀，但副作用較大，難以根除，經常反復，對此中醫治療優勢比較明顯。符為民教授從事臨床工作六十余載，擅長治療神經內科各種疑難雜病，對失眠的認識頗有見解，多從肝論治此病，每獲良效，筆者幸能跟其學習，獲益匪淺，現將其相關臨床經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

失眠歸屬于中醫“不寐”“不得眠”“目不瞑”“不得臥”等范疇。失眠病因復雜多變，歷代醫家大多責之于心，乃“心主神明”之故，多從心火亢盛、痰熱擾心、心腎不交、心陰（血）不足、心脾兩虛、心膽氣虛等證型進行辨證施治。然符為民教授認為，抑郁障礙相關性失眠不完全等同于傳統意義上的失眠，其是臨床上一種常見的癥狀性失眠，與抑郁癥之間存在著密切、復雜的關系，精神心理問題是其主要致病因素，結合時代因素考慮，認為該病的發生首責于氣郁。正如《素問·舉痛論》所云：“百病生于氣也。”正常睡眠依賴于人體的臟腑調和，氣血平和。《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”[4]《醫方辨難大成·標點本》亦云：“氣血之亂皆能令人寐寤之失度也。”[5]郁生百病，肝當其沖。因此，情志之郁致肝失疏泄，氣機不暢，氣血失和是其基本病機。肝為藏血之臟，主疏泄，調氣機，藏魂，喜條達而惡抑郁。氣血津液的正常運行、情志活動的正常表達均賴肝臟的疏泄功能正常。情志之郁致肝之疏泄、條達之性失調，則氣血失和，痰火、濕濁、瘀血、水飲等病理產物隨之而生，肝受其擾，血脈失其和利，心神不安，神不守舍，而致不寐。正如許叔微[6]《普濟本事方》中所言：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神清而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”因此，從肝論治抑郁障礙相關性失眠是臨床上重要的辨證思路之一。

2 辨證施治

筆者通過跟隨符為民教授臨證抄方，對治療抑郁障礙相關性失眠臨床醫案進行收集、整理、驗證、歸納、總結，受益匪淺。符為民教授將抑郁障礙相關性失眠臨證分為肝氣郁滯、肝郁化火、肝陽上亢、肝膽郁熱、肝郁痰阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛等七個證型，臨證分別以“疏肝、清肝、平肝、瀉肝、補肝、柔肝、養肝”等方法為主，佐以安神定志之法，現分析如下。

2.1 肝氣郁滯證，治以疏肝解郁、理氣安神 朱丹溪[7]云：“司疏泄者，肝也。”肝木曲直，喜條達而惡抑郁，藏魂而主疏泄，全身氣血津液的正常運行和輸布均賴肝氣的疏泄有常。情志內傷，致肝氣郁滯，疏泄失職，則氣血運行失調，心液失利，魂不入肝，心神受擾，而致不寐。癥見輾轉難以入睡，夜寐多夢，急躁易怒，心煩胸悶，善嘆息，脅肋不舒，納差，舌紅，苔薄白，脈弦。治以疏肝解郁，理氣安神。符為民教授常以逍遙散為基礎方臨證加減治療。正如《醫貫》所云：“以一方治木郁，而諸郁皆解，逍遙散事也。”[8]常用醋柴胡、當歸、白芍、茯神、合歡皮、香附、枳殼、川楝子、延胡索等。

2.2 肝郁化火證，治以疏肝瀉火、清熱安神 《素問·刺熱論》云：“肝熱者……手足躁，不得安臥。”柯韻伯[9]亦言：“肝火旺，則上走空竅，不得睡。”五行肝屬木，心屬火，心為肝之子，木易生火，肝郁日久，郁而化火，上擾心神，而致不寐。肝在志為怒，主藏血，體陰陽用一體，血為心之液，肝郁化火，血室受擾，血脈不利，心神不寧，亦致不寐。正如《癥因脈治》所言：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣郁滯，或盡力謀慮，肝血所傷，肝藏血，陽火擾動血室，則血不寧矣。”[10]癥見失眠多夢，目赤口苦，口干喜飲，急躁易怒，小便短黃，大便干結，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。治以疏肝瀉火，清熱安神。符為民教授常以丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯為基礎方臨證加減化裁，常用龍膽草、焦山梔、黃芩、夏枯草、柴胡、生龍骨、生牡蠣等。

2.3 肝陽上亢證，治以平肝降逆、斂陽安神 唐容川[11]《血證論》云：“肝病不寐者，肝藏魂。人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝，則不寐，其證并不煩躁。清睡不得寐，宜斂其陽魂，使入于肝。”情志內傷致肝郁日久，肝陰虧虛，肝陽獨亢，陰虛不藏，陰不潛陽，陽浮于外，神明不安而致不寐。臨床表現為入睡困難，眠淺易醒，常伴頭暈，耳鳴，煩躁易怒，胸脅不舒，喜引太息，舌紅，少苔，脈弦細。治以平肝降逆，潛陽安神。符為民教授常以天麻鉤藤飲為基礎方輔以重鎮安神藥加減治療，常用天麻、鉤藤、菊花、石決明、煅龍骨、煅牡蠣、夜交藤、遠志、酸棗仁等。

2.4 肝膽郁熱證，治以清利肝膽、重鎮安神 膽為中正之官，清凈之腑，與肝相表里，性喜通利而惡抑郁。情志不舒致肝失調暢，膽失和降，肝膽不利，氣機郁結，久郁火熱之邪內生，郁熱內擾，陽氣動越，心神不寧，神魂不安而致不寐。臨床表現為入睡困難，多夢易醒，胸脅脹滿，煩躁口苦，口干喜飲，納食不香，小便色赤，大便秘結，舌紅，苔黃燥，脈弦數。治以清利肝膽，重鎮安神。符為民教授常用經方柴胡加龍骨牡蠣湯及龍膽瀉肝湯加減治療，常用柴胡、黃芩、龍膽草、半夏、陳皮、龍骨、牡蠣、磁石、大黃、人參、茯神等。

2.5 肝郁脾虛證，治以疏肝健脾、養血安神 肝主疏泄，脾主運化，藏血與統血互調。情志內傷，致肝氣郁滯，肝血耗損，脾血乏源，神魂失養，終致不寐。正如《類證治裁·不寐》所云：“脾血虧損，經年不寐。”[12]217《景岳全書·不寐》亦言：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以失眠。”[13]臨床表現為入睡困難，睡眠難以維持，情緒低落，筋惕肉瞤，心悸，胸悶太息，納呆腹脹，腸鳴泄瀉，舌質淡，苔薄白，脈細弦。治以疏肝健脾，養血安神。符為民教授常以逍遙散、養心湯、歸脾湯等為基礎方臨證加減治療，常用當歸、川芎、熟地、黃芪、焦白術、白芍、酸棗仁、茯苓、夜交藤、甘草、生曬參等。

2.6 肝郁痰阻證，治以疏肝理氣、化痰安神 氣血津液的正常運行均需肝氣的疏泄如常，情志內傷，致肝氣失疏，氣機郁滯，氣郁則水停，為痰為濕，郁久則化熱，痰熱內擾，心神失寧，而致不寐。正如《景岳全書·不寐》所云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多。”[13]臨床癥見心煩失眠，胸悶心悸，口苦口干，泛吐痰涎，納差，大便秘結不爽，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。治以疏肝理氣，化痰安神。符為民教授常以黃連溫膽湯為基礎方臨證加減治療，常用黃連、焦山梔、半夏、陳皮、竹茹、茯苓、枳殼、酸棗仁、香附、香櫞、木香、川楝子、甘草等。

2.7 肝腎陰虛證，治以滋補肝腎、降火安神 《靈樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛則目暝，陰氣盡而陽氣盛則寤矣。”《類證治裁·不寐》亦言：“不寐者，病在陽不交陰也。”[12]217人體睡眠的正常維持以機體陰陽和諧為根本，情志內傷致肝氣郁滯，肝郁日久，陰血暗耗，肝陰虧虛，腎陰不足，心腎失交，心陽獨亢，神魂不安，而致不寐。正如《羅氏會約醫鏡·論不寐》所言：“腎水既虧，相火自熾，以致神魂散越，睡眠不寧。”[14]《清代名醫醫案精華》亦言：“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寐寤如常矣。”[15]癥見心煩難以入睡，心悸多夢，五心煩熱，脾氣躁急，口干少津，腰膝酸痛，舌紅少苔，脈細數等。治以滋補肝腎，降火安神。符為民教授常以黃連阿膠湯、交泰丸、知柏地黃丸為基礎方臨證加減治療，常用阿膠、白芍、生地、龜板、黃連、肉桂、黃芩、知母、黃柏等。

3 病案舉隅

翟某，男，59歲，因“夜寐欠佳2年余”于2017年10月27日前來就診。自訴2年前因與家人吵架后，情緒激動，出現入寐困難、寐淺易醒、醒后難以入寐，經常夜寐2小時左右，甚則徹夜不寐，曾經在外院做心理測試考慮“抑郁障礙相關性失眠”，長期服“舒樂安定、阿普唑侖、氯硝安定”等安眠藥維持睡眠，但效果時好時壞。平素性情急躁，多思多慮，伴左耳耳鳴，偶有頭暈，日間神疲乏力，注意力難以集中，大便干結，小便黃，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。辨證：肝郁化火，心神失寧。治法：疏肝瀉火，清熱安神。處方：醋柴胡6g，黃芩 10g，黃連 5g，當歸 10g，白芍 15g，薄荷 5g，香附 10g，茯苓 15g，酸棗仁 30g，合歡皮 15g，金礞石30g，夜交藤30g。14劑，水煎溫服，一劑兩煎，囑其服藥時間為下午3～5點及睡前半小時。2017年11月24日復診，訴睡眠整體情況較前改善，入寐稍好，易醒次數明顯減少，但夜夢較多，寐時易汗出，舌紅，苔薄黃，脈弦數，上方加生地黃12g、麥冬10g、五味子6g、浮小麥 30g、柏子仁 15g、生龍骨 30g、生牡蠣 30g、生曬參10g，14付，水煎溫服。2017年12月22日三診，訴睡眠明顯改善，夜寐5小時左右，夜夢較前明顯減少，寐時汗出不覺，舌質仍偏紅。原法治療有效，守法擬方，原方去薄荷、浮小麥、柏子仁，加夏枯草 10g、百合20g、遠志6g，鞏固治療。3月后隨訪，訴夜寐已恢復如常，伴隨癥狀亦消失。

按：該患者因“夜寐欠佳”就診，有明顯的情志誘因，四診和參，辨證乃肝郁化火致心神不寧所致，治以疏肝瀉火，養心安神。方中醋柴胡、香附疏肝解郁，黃芩、黃連、薄荷清瀉肝火，白芍、當歸養肝血以補肝體，茯苓、酸棗仁、合歡皮、夜交藤養心安神，金礞石重鎮安神定志。二診癥情較前改善，夜寐汗出較多，予生脈飲人參、麥冬、五味子益氣養陰、安神斂汗，生地、浮小麥、柏子仁滋陰養心寧神，生龍骨、生牡蠣加強重鎮安神之功。三診患者睡眠明顯改善，舌質仍偏紅，加夏枯草增強清肝瀉火作用，并加百合、遠志養心安神定志。縱觀治療過程，符為民教授從肝入手，對癥加以重鎮安神，養心寧神藥，諸藥和用，效果甚佳。該病容易復發，三診病情好轉后，繼予鞏固治療，以減少復發，冀徹底治愈。

4 結語

隨著社會生活節奏的加快和競爭壓力的增加，抑郁障礙相關性失眠已然成為常見病、多發病，給患者生活、工作、學習造成巨大困擾。符為民教授認為該病的發生首責于肝，治療過程中也多以肝為著眼點進行辨證論治，臨床療效斐然。但符為民教授常教導，該病的治療以肝為中心，但又不能拘囿于肝，臨證需根據病情的“病、證、癥”變化靈活譴方用藥。此外，該病屬心身疾病，符為民教授在使用藥物治療的同時，也重視患者的精神調攝，耐心傾聽患者訴說病情，細心開導患者，予以心理引導，告知失眠的原因，解除其思想顧慮，使其樹立戰勝疾病的信心。符為民教授常鼓勵患者培養興趣愛好，適度參加鍛煉，豐富精神生活，做到移情易性。正如《類證治裁·郁證》所云：“然以情病者，當以理譴以命安，若不能怡情放懷，至積郁成勞，草木無能為挽矣。”[12]165該病容易復發，符為民教授主張在病情基本痊愈后，還應鞏固和間斷的不定期治療，如此方能取得徹底治愈。