王邦才教授運用調理脾胃法治療失眠的經驗

尤恬子 王邦才

1．浙江中醫藥大學 杭州 310053 2．寧?？h中醫醫院 3．寧波市中醫院

王邦才教授是寧波市中醫院主任中醫師、碩士研究生導師、浙江省名中醫。王師從醫三十余載，熟讀經典，勤于臨證，積累了豐富的臨床經驗。其受《素問·逆調論篇》“胃不和則臥不安”啟示，結合李東垣“安養心神調治脾胃論”[1]的論述，在臨床上常師其意而擴其用，通過調理脾胃治療心神疾病，逐漸形成了化痰和胃、養心安神的治療思想。作者有幸跟隨王師學習，受益匪淺?，F將王師運用調理脾胃法治療失眠的經驗總結如下。

1 病因病機

失眠是因各種原因引起的入眠困難、睡眠深度淺、早醒、睡眠時間不足或質量差的綜合征。主要特點為入睡困難、睡后易醒、醒后不易入睡、時睡時醒、甚則徹夜不眠等，常伴精神不振、反應遲鈍、體倦乏力等癥狀。隨著人們生活節奏的加快，生活壓力的加大及人口老齡化進程的出現，失眠的發病率逐漸升高[2]。調查顯示，47.8%人群存在不同程度的失眠癥狀[3]，嚴重影響人們的工作、學習和生活[4]，甚至有可能引發惡性意外事故，造成巨大損失[5]。王師認為失眠屬中醫“不寐”范疇，與人體陰陽消長有很大的關系。

失眠的病機為化源不足、心神失養，或陰虛火旺，或心膽氣虛、心神不安，或宿食停滯熱化，或肝火擾神，以上均能使陰陽失調，陽不入陰而發為本病。王師認為由脾胃因素引起的不寐有虛實之分[6]，實者常因飲食不節，積食生痰，痰熱上擾；或肝胃不和，胃失和降，上擾心神。《備急千金要方·膽腑·膽虛寒》中記載：“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方。”[7]病后膽氣不足、疏泄不利、胃氣不和致生痰涎、痰氣互結、氣郁化火，雖曰虛煩，實為痰熱擾心而不得眠。虛者則因脾運不健，氣血生化乏源，心神失養。《類證治裁·不寐》云：“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐?！盵8]思慮勞倦太過或后天失養，傷及心脾，陰血暗耗，血不養心，心無所主，神不守舍則見失眠不寐、多夢易醒。其中食熱擾胃、痰火擾神是失眠臨床常見的基本病機，正如《古今醫統大全》云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷、火熾痰郁而致不眠者，多矣?！盵9]痰熱、實火擾動心神在失眠患者中最為常見。因此，王師根據失眠的病機、病癥表現提出了以調理脾胃法治療失眠的原則，即化痰和胃，養心安神。

2 診療特色

王師調理脾胃治療失眠的理論從李東垣“內傷脾胃，百病由生”的著名論點而來，李氏此論點認為體內有陰火為伏火，能消耗人的元氣，是人體元氣消耗的罪魁禍首。反過來，脾胃機能被陰火所制，陰火乘虛而入，上行至人頭部，使人心神受到困擾，導致心火旺盛，引起心神不寧，出現精神紊亂、煩躁憤懣，眩暈失眠等癥狀。脾胃既是元氣生發的根本，同時也是抑制陰火上行的關鍵。因此李氏認為，只有調制脾胃使之調和，陰火無法上行干擾心神，自然心神安定寧靜、七情不傷。王師由此受到啟發，將這種理論用于臨床實踐，通過調理患者的脾胃來治療心神不寧，常常能收到意想不到的效果。

王師從脾胃調治失眠的診療方法總結為以下四法：（1）消食和胃：飲食無節制，過飽過度，宿食滯留不化，以至脾胃損傷，無法造血生血，則心神無所依附，心神不安以致失眠，胃口漸失，脘腹脹滿，噯氣泛酸，舌胎厚重黏膩，脈滑。治療方法以調和脾胃適中為主，以助安神。方選保和丸加減，方組：半夏、白術、焦三仙、竹茹、連翹、陳皮、茯神、砂蔻仁等。（2）疏肝解郁：思慮過多，情志凝結至極以至肝氣郁結而又無法疏通發泄，久之則轉化陰火致使心神不寧，癥狀表現為無法入睡、失眠多夢、易怒易躁、舌紅苔黃，脈弦數。治療方法以疏通肝火郁結、養血安神為主。方選丹梔逍遙散加減化裁，方組：柴胡、當歸、白芍、丹參、香附、白術、茯苓、丹皮、生梔子、夏枯草等。（3）清化脾胃痰熱：如果飲食過于肥甘，消化不暢，則導致體內濕氣滯留，痰濕內阻，而陰陽之氣不通，從而導致夜晚失眠，痰多以致胸悶、舌苔厚膩，或白或黃，脈滑數。治療此癥以清熱化痰、調理氣機為主。方選黃連溫膽湯加減，方組：黃連、遠志、枳殼、陳皮、竹茹、石菖蒲、酸棗仁、茯苓、半夏、甘草等。（4）補益心脾、養血安神：思慮過多、勞心傷神，傷及心脾，以致血不養心，心神無依，心脾兩虛，失眠多夢、身心疲乏倦怠、飲食無味、面色無光、舌淡苔薄，脈相細弱。治療此癥以補益心脾、養血安神為主。方選歸脾湯加減化裁，方組：黨參、白術、炙黃芪、酸棗仁、柏子仁、遠志、木香、當歸、五味子、茯神、炙甘草等。

在四法調治基礎上，王師結合多年臨床所見，提出現今失眠患者中，以飲食無節制特別是常食肥甘厚膩、思慮過勞情志過極而致脾胃失調，內生痰濕，體內郁結蘊久而逐漸轉化內熱，虛火上乘擾亂心神導致失眠的最為多見。對此，早在《素問·逆調論篇》中就記載“胃不和則臥不安”，并提出以化痰和胃的半夏秫米湯來治療此癥。王師常常將黃連溫膽湯合仲景治療“虛勞虛煩不得眠”的主方酸棗仁湯及半夏秫米湯三方合用，酌情加減用量。藥方由半夏、陳皮、枳殼、竹茹、茯苓、大棗、炙甘草、黃連、酸棗仁、遠志、知母、川芎、茯苓、秫米等藥物組成，用量依癥狀加減。若有氣虛癥狀可加黃芪15g、黨參15g；若有瘀血癥狀加丹參30g；肝郁氣滯者加柴胡15g、香附10g、佛手10g。該方針對病機，化痰平胃同時能養心安神，臨床治療效果顯著。其中半夏、陳皮、茯苓、枳實可健脾化痰、理氣和胃，黃連、竹茹、知母去心火、化痰濁、清心安神，酸棗仁則為治失眠之良藥。《金匱要略》曰：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之?！彼釛椚署B肝血、安心神；茯苓甘淡，寧心安神；川芎理氣疏肝、養血安神；甘草酸甘化陰，緩肝急、養肝血；知母滋陰潤燥，清熱而不傷陰。從脾胃升降氣化功能而言，秫米能使“胃和”而臥安?！吨嗅t方劑大辭典》謂半夏秫米湯主治“痰濕內阻，胃氣不和之失眠”[10]，能使“胃氣息息下行，上焦之氣皆可因之下行”[11]。

3 驗案

王某，女，48歲，職員，2017年12月8號初診。主訴：失眠3年余，加重1個月?；颊?年來一直為失眠所苦，曾口服多種中西醫藥品種及各種保健品，均療效不佳。長期口服艾司唑侖片，每晚3片能勉強睡4h左右，近1個月來加重，服藥后仍久久不能入睡，甚則徹夜難眠?；颊唧w型豐盛，多善思慮，伴心煩，口苦而干，頭暈、頭重如蒙，胸悶，脘脹多痰，神疲乏力，大便偏干。病發后曾在當地衛生院予重鎮安神之中藥3劑口服，仍未見好轉，仍失眠、口苦，遂來就診。查舌紅，苔黃膩，脈滑。王師認為此為痰熱擾心，思慮過度，脾胃失和，痰濁內生，蘊久化熱所致，予黃連溫膽湯合酸棗仁湯加減。具體如下：黃連10g，遠志6g，竹茹20g，枳殼 10g，陳皮 10g，半夏 15g，茯苓 20g，炙甘草 3g，酸棗仁 30g，川芎 10g，知母 15g，北秫米 30g，化龍骨30g，淮小麥30g。共7劑，水煎服，日1劑。分2次，下午2時、晚上8時各服1劑。

2017年12月15日二診?；颊叻戏胶笏吆棉D，艾司唑侖劑量自第3天開始減量，現日服1片，可入睡5h左右，心情好轉，頭暈減輕，納便調，脘腹時脹，喉中時有咳痰少許。舌紅苔黃，脈細。效不更方，上方加夜交藤30g、萊菔子20g。共7劑，服法同上。

2017年12月22日三診?；颊咭淹７裁咚帲客砟苁焖?h左右，余癥均有好轉，精神可，心情舒暢。舌紅苔薄黃，脈細。再予原方出入，上方去化龍骨、川芎，黃連改為3g，加百合20g。上方繼服2周，睡眠正常，諸癥均消。

按：現今失眠患者大多飲食無節制、過食過飽，宿食滯留，消化不暢，以致生血化血的來源脾胃受損，則心神無所附，心神難安而失眠不寐者較為多見。對此，早在《素問·逆調論》曰：“陽明者胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也。”清代張璐[12]在《張氏醫通·不得臥》中亦云：“脈數滑有力不眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也。”由此提出化痰和胃治療失眠。本證多以失眠、頭重、體胖、痰多、胸悶、心煩、口苦、或大便秘結、舌紅苔黃膩為主。王師常將黃連溫膽湯合酸棗仁湯及半夏秫米湯三方合用，依癥狀酌情加減用量，化痰和胃、養心安神，標本同治，常能收到良好的效果。

4 結語

王師調理脾胃治療失眠的理論從李東垣“內傷脾胃，百病由生”的著名論點而來，脾胃為元氣生發之根本，又是制伏陰火上乘的關鍵。脾胃調和，陰火不致上擾于心，自然心神寧靜。王師受此啟悟，在臨床上常師其意而擴其用，通過調理脾胃治療心神疾病，常能應手獲效。

黃連溫膽湯合酸棗仁湯及半夏秫米湯三方合用，針對病機，化痰和胃、養心安神并舉，臨床治療效果顯著。其中半夏、陳皮、茯苓、枳實健脾化痰、理氣和胃，黃連、竹茹、知母清心降火化痰；酸棗仁養肝血、安心神；茯苓甘淡，寧心安神；川芎調氣疏肝、調血安神；甘草酸甘化陰，緩肝急、養肝血；知母滋陰潤燥，清熱而不傷陰；秫米則能使“胃和”而臥安。全方諸藥調和脾胃功能、交通陰陽表里，從而達到陰陽相和，失眠得治。治療失眠除用中醫藥內調以外，還需注意患者精神因素，囑其減輕煩惱思慮，養成良好的生活作息習慣。