標準通道輔助微通道經皮腎鏡取石術聯合EMS治療鹿角形腎結石合并膿腎的經驗總結

陽旭明，馬子芳，資小龍，陶學庭，鄧釗晉，陳日新

（湖南省衡陽市中心醫院 泌尿外科，湖南 衡陽 421001）

鹿角形腎結石患者結石負荷大，且常伴有反復發生的尿路感染和慢性腎功能不全，病情復雜，特別是合并膿腎時，造成了臨床處理的較大困難。目前，經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）被公認為是治療鹿角形腎結石的首選方法[1]，但若操作不當，極易發生尿源性膿毒癥等嚴重并發癥，甚至危及生命。因此，需要選擇一種碎石效率高、腎盂內壓低的手術器械及方法解決這一難題。標準通道PCNL聯合EMS碎石清石系統，能夠高效碎石、快速清石，保持腎盂內低壓，但因鏡體較粗，靈活性差，結石清除率不高，而微通道PCNL鏡體小，利于清除腎小盞結石，因此，筆者擬綜合標準通道和微通道的利弊，采取標準通道輔助微通道PCNL聯合EMS治療鹿角形腎結石合并膿腎。

本院于2015年10月-2017年5月，在泌尿專用超聲穿刺探頭引導下，采用經腎穹窿穿刺法標準通道輔助微通道經皮腎鏡取石術（minimally access percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）聯合瑞士第五代EMS，治療鹿角形腎結石合并膿腎53例（55側，2例雙側），療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共53例。其中，男33例，女20例，年齡24～78歲，平均（63.5±7.3）歲，2例為雙側鹿角形腎結石，孤立腎2例、高血壓20例、糖尿病12例，慢性腎功能不全2例，過度肥胖5例。所有患者術前均行腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）+靜脈腎盂造影（intravenous pyelogram，IVP）、CT、B超檢查顯示為結石充滿大部分腎盂及腎盞，術前尿常規均提示白細胞（white blood cell，WBC）2+～3+，15例中段尿培養為大腸埃希菌，2例為肺炎克雷伯桿菌，2例為奇異變形桿菌，1例為糞腸球菌。均在經皮腎穿刺時抽出膿性尿液或者術中發現膿苔覆蓋結石。術后結石成分分析均為草酸鈣、磷酸鎂銨、碳酸磷灰石的混合成分。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前仔細評估患者心肺肝腎等重要臟器功能，控制血壓、血糖，必要時請相關科室會診協助。常規中段尿培養及化驗血降鈣素原，使用第三代頭孢菌素或者敏感抗生素治療，對于高熱患者可給予碳青霉烯類治療，并注意補充水電解質及能量。

1.2.2 主要設備及器械 瑞士第五代EMS LithoClast?碎石清石系統，見圖1；ALOKA泌尿專用超聲及穿刺探頭B-514，見圖2；德國WOLF 18.5F腎鏡；德國WOLF 8/9.8F半硬性輸尿管鏡；WOLF取石鉗；國產萊凱灌注泵；美國COOK球囊擴張導管。

圖1 EMS LithoClast?碎石清石系統Fig.1 EMS LithoClast?

圖2 ALOKA泌尿專用穿刺探頭B-514Fig.2 ALOKA urinary special probe B-514

1.2.3 手術方法 全身麻醉或者腰硬聯合麻醉后，截石位下使用WOLF 8/9.8硬性輸尿管鏡逆行置入F5輸尿管導管至腎盂。改俯臥位，腰部墊高在泌尿專用超聲引導下選擇穿刺點，一般選擇最靠背側后組的結石所在腎盞，呈“指尖”或者“駝峰”狀的腎盞穹窿部為目標盞進針，且在引導線角度0°為穿刺路徑，將18G穿刺針刺入腎盞結石部位，置入斑馬導絲，沿斑馬導絲置入球囊擴張導管，注入生理鹽水至加壓泵，一次性擴張至24F，建立通道后，置入腎鏡觀察腎盞及結石情況，使用EMS碎石清石系統，負壓吸引膿液，盡快將腎盂出口打通，再處理各腎盞結石。結石清除基本滿意后，標準通道暫時保留普通尿管并夾閉，再行超聲檢查，若發現位于第一標準通道平行盞內結石，可再選擇合適穿刺點，建立F16/18微通道，行氣壓彈道碎石。手術結束時，直視下置入F6內支架管，標準通道留置F22腎造瘺管，輔助通道留置F16/18腎造瘺管。術后2或3 d復查KUB了解結石殘留情況。并定義結石≤4 mm為臨床結石取凈。且根據患者和結石殘余情況行Ⅱ期多通道PCNL、聯合軟鏡碎石術或體外沖擊波碎石治療。無結石殘留者術后拔除腎造瘺管及導尿管。術后2～4周再次復查KUB或者CT評估總結石清除率及拔除內支架管。

記錄手術時間、住院時間、造瘺管數目和造瘺管拔除時間、術后并發癥[發熱（術后體溫超過38.0℃）、動靜脈瘺、胸膜損傷、腎周積液、腸道損傷、尿源性膿毒癥、感染性休克]、輸血率等。術后結石成分分析采用LIIR-20型紅外光譜自動分析儀進行分析。

1.2.4 術中腎盂內壓力監測方法 自制連接器緊密連接F5輸尿管導管末端與無菌換能器（雅培公司TRANSPACⅣ型換能器及模塊），按照流程操作予以排氣，置入腎盂同一水平并調零，術中腎盂內壓力數值即可動態顯示在監護儀上。筆者將術中腎盂內壓力的警戒值設為30 mmHg[2-3]。

2 結果

53例患者共55側腎臟均Ⅰ期建立F24通道，并成功碎石取石。術中43例腎臟穿刺時見膿性尿液，2例鏡下見膿苔覆蓋結石。手術時間（82.3±22.5）min，結石處理時間（54.4±23.6）min；腎盂內壓力（15.4±4.6）mmHg；術后血紅蛋白下降值（9.7±7.5）g/L；住院時間（6.2±2.4）d。72.7%（40/55）為Ⅰ期F24輔助F16/18雙通道；18.2%（10/55）為Ⅰ期F24輔助Ⅱ期F16/18的雙通道或多通道；9.1%（5/55）為Ⅲ期經原通道PCNL聯合逆行輸尿管軟鏡碎石術；4例行體外沖擊波碎石術輔助治療。Ⅰ期結石清除率70.9%（39/55），術后1個月總結石清除率89.1%（49/55）。2例患者術后需要輸血，1例行超選擇性腎動脈栓塞術止血，3例患者出現術后發熱，給予抗生素治療后控制，1例出現感染性休克，經抗感染、抗休克治療后痊愈出院，2例少量液胸保守治療；1例因尿外滲引起明顯腰痛，給予止痛藥物處理。未發生其他嚴重并發癥。典型病例見圖3。

圖3 典型病例術前和術后KUBFig.3 Typical patients before and after surgery KUB

3 討論

臨床上對鹿角形腎結石合并膿腎的處理始終感到比較棘手。傳統的觀念認為應先行腎穿刺造瘺，待感染控制后再二期行取石手術，但是這樣既延長了住院時間，增加了治療費用，也因結石負荷大，沒有引流空間，導致引流不暢，局部及全身炎癥無法改善，仍然解決不了根本問題，其術后感染及結石殘留率依然居高不下。因此，有學者開始嘗試一期處理鹿角形腎結石合并膿腎，也取得了顯著療效[4-5]，且更趨向于解除梗阻、清除結石、徹底引流、合理使用抗生素。

PCNL獲得成功的關鍵是建立一個短而直的通道，借助腎鏡在比較小的擺動幅度下，可以觀察到各個腎盞，從而減少出血，保持視野清晰及完全取凈結石[6]。然而腎集合系統解剖復雜，個體差異較大，鹿角形結石負荷大，且充滿大部分腎盂及腎盞，一期單通道的結石取凈率較低，往往需要多通道[7]。鹿角形腎結石合并膿腎時，因結石充滿集合系統，沒有空間留置腎造瘺管，也無法徹底引流各個腎盞的膿液，單純行穿刺造瘺無法達到目的，必須打通腎盂腎盞通路，解除梗阻，但是若操作不當，引起腎盂內壓力過高或者手術持續時間過長，往往會引起更嚴重的全身性感染，甚至危及生命。因此，迫切需要一種精準穿刺、高效碎石、腎盂內壓低的手術方式來解決此難題。

采用泌尿專用超聲穿刺探頭引導，經腎臟穹窿部穿刺建立PCNL通道的方法是目前國內比較認同的精準方法[8]。筆者單位使用ALOKA泌尿專用超聲及穿刺探頭B-514，定位后沿固定的角度0°軌道精準地將穿刺針經穹窿部送入預定目標盞，并能實時動態監測進針方向和深度，且該路徑距離最短，出血風險最低。本研究中53例患者共55例腎臟均Ⅰ期建立F24通道，并成功碎石取石，只有1例需要行超選擇性腎動脈栓塞術止血。由于鹿角形腎結石負荷大，且分布于多個盞，標準通道輔助MPCNL，能夠兼顧利弊，達到較高的結石清除高，本研究中Ⅰ期結石清除率70.9%（39/55），術后1個月總結石清除率89.1%（49/55），與文獻報道基本相符[9]。選擇經腎臟穹窿部穿刺路徑，可有效避開腎柱的葉間血管，減少大出血的發生，為建立多通道提供條件。同時，ALOKA泌尿專用超聲及穿刺探頭B-514操作模式固定易學，能給初學者樹立信心，提高了泌尿外科醫師PCNL術的學習曲線[10]。筆者單位的經驗認為標準通道輔助MPCNL聯合EMS碎石清石系統治療鹿角形腎結石合并膿腎有以下幾點優勢：①標準通道作為主通道，使用EMS能在負壓狀態下先將膿液吸出，并快速高效地清除結石主體部分，而微通道可以靈活地處理主通道難以到達的腎盞，兩者可以互補，且不同通道之間可以相互觀察，有效地提高了結石清除率[11]；②可以保證在較大灌注流量時，腎盂內壓力可以一直保持在安全范圍內，從而明顯減少術后尿源性膿毒癥的發生。本研究中腎盂內壓力（15.4±4.6）mmHg，只有3例患者出現術后發熱，1例出現感染性休克，均治愈出院；③腎盂內水流循環好，視野清晰，結合EMS碎石效率高，手術時間短，出血也少，發生尿源性膿毒癥的機會也將減少。本研究中手術時間（82.3±22.5）min，結石處理時間（54.4±23.6） min，而術后血紅蛋白下降值（9.7±7.5）g/L。另外，有研究表明，對于鹿角形腎結石，采用球囊擴張器在建立通道方面，具有明顯優勢[12]。本研究中在擴張標準通道時采用的是COOK球囊擴張導管套件，與筋膜擴張器和金屬套疊擴張器相比，筆者認為具有以下優勢：①建立通道成功率高，通道丟失率低；②建立通道所需時間少，出血少。因為球囊擴張為原位擴張，深度易控制，且一步完成擴張，不會造成腎臟向內側移位，沒有剪切力作用，且能推開和壓迫通道血管，減少腎臟損傷。目前已得到了國內外學者的認可[13]。對于鹿角形腎結石的多通道數目的觀點與國內指南一致，一般一期不超過3個通道，一般以處理結石主體的標準通道為主要通道，另外根據結石的具體分布情況建立1或2個微通道作為輔助通道，若仍然有某些腎盞存在結石殘留，可考慮Ⅱ期聯合輸尿管軟鏡碎石，既可減少通道數目，又可以提高結石清除率。本研究中9.1%（5/55）為Ⅲ期經原通道PCNL聯合逆行輸尿管軟鏡碎石術，從而明顯提高了總結石清除率，與國內學者的結論較為一致[14]。

本研究為回顧性描述性研究，病例數相對較少，且為單中心研究，證據水平相對不足，可能存在某些因素的偏倚，需要進一步多中心大樣本的前瞻性的隨機對照研究驗證。

綜上所述，泌尿專用超聲穿刺探頭引導下，采用經穹窿穿刺法標準通道輔助MPCNL聯合EMS碎石清石系統治療鹿角形腎結石合并膿腎，具有結石清除效率高、腎盂內壓低、安全性高和并發癥發生率低等優點，值得臨床應用。

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