人工腫瘤假體置換治療近關節部位軟骨肉瘤療效觀察

吳若丹

(焦作市人民醫院骨科，河南 焦作 454000)

在惡性骨腫瘤中，軟骨肉瘤發病率低于骨肉瘤和骨髓瘤，可為原發性，也可由軟骨瘤惡變而來，以產生軟骨樣基質為特征，雖好發于長骨，但肩胛骨、骨盆部位的軟骨肉瘤也不少見[1]。關節周圍軟骨肉瘤的手術重建方式主要有瘤段切除異體骨植骨內固定術、人工腫瘤關節置換術等。作者對2014年5月至2018年1月本院收治的39例近關節部位且組織惡性程度為低度和中度的軟骨肉瘤患者行瘤段廣泛切除、人工腫瘤關節假體置換手術，效果滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料39例患者中，男21例，女18例；年齡22～71(44.9±10.8)歲；腫瘤部位：股骨近端16例，肱骨近端9例，坐骨和恥骨6例，股骨遠端7例，脛骨近端1例；23例經穿刺活檢確診為軟骨肉瘤，余16例術前僅明確軟骨源性腫瘤，術后病理診斷證實為軟骨肉瘤；惡性程度：低度22例，中度17例；Enneking分型：Ⅰa型16例，Ⅰb型6例，Ⅱa型17例。2例患者有單次復發病史，其中1例因“右肱骨中上段軟骨肉瘤”于外院行病灶刮除自體髂骨植骨術后5 a復發，另1例為“右股骨近端軟骨肉瘤”，行瘤段切除、人工腫瘤髖關節置換術后12 a復發。

1.2術前準備行軟骨肉瘤所在部位標準正側位X線片檢查、CT薄層掃描及MRI檢查，若為骨盆及下肢，則拍攝包含全骨盆在內的雙下肢全長正位片。測量定制假體所需要的各項參數，必要時行發射計算機斷層掃描、正電子發射計算機斷層顯像-計算機斷層攝影術檢查。根據CT及MRI檢查結果確定病變累及范圍和截骨平面。術前1 d行雙上肢或雙下肢深靜脈彩超檢查，排除肢體深靜脈血栓形成。

1.3手術方法

1.3.1手術方式13例涉及股骨近端的患者行人工髖關節置換術，9例肱骨近端軟骨肉瘤患者行人工肩關節置換術，7例股骨遠端及1例脛骨近端腫瘤行人工髖關節置換術，6例坐骨、恥骨軟骨肉瘤行半骨盆置換術，對瘤體及反應區接近膝關節股骨端的3例股骨近端腫瘤患者行全股骨置換術。

1.3.2手術入路根據手術部位采取不同的手術入路：肱骨近端腫瘤采用肩前內側L形切口，坐骨、恥骨處腫瘤采用髖部倒Y形切口，股骨近端腫瘤采用后外側切口，膝關節周圍腫瘤采用前正中切口。

1.3.3手術步驟梭形切除穿刺點組織，避免腫瘤細胞污染。根據術前測量的腫瘤范圍定制人工腫瘤關節假體，然后行瘤段廣泛切除術，切除后骨關節缺損部分需與定制假體的尺寸相匹配。常規取截骨端髓腔組織行快速冰凍切片檢查，以確認切除至腫瘤安全邊界。對術后復發患者則將前次手術入路的組織、縫線等一并完整切除。

比照健側肢體組裝人工假體，測試關節活動度與穩定性，將人工腫瘤關節調整于最佳位置。安裝人工假體，行機械固定并骨水泥固定。重建關節部位的穩定結構，如肩關節周圍肩袖、髖關節周圍臀中肌、膝關節周圍髕腱等；對于脛前腫瘤均同期行腓腸肌內側頭轉位術，將肌瓣縫合于髕韌帶上，對髕韌帶加強固定，以重建穩定的伸膝裝置，在覆蓋假體的同時改善局部血液循環。所有切口均在無張力或低張力狀態下縫合，以盡可能降低術后切口并發癥。根據患者具體情況放置2～3根負壓引流管。

1.4術后處理術后24 h引流量<30 mL時拔除負壓引流管。人工肱骨頭置換者術后1周在健側上肢輔助下行鐘擺式被動功能鍛煉；骨盆及下肢關節假體置換者術后2 d開始臥床行股四頭肌肌力訓練及肺活量鍛煉，下地活動時間根據軟組織切除范圍和術后恢復情況而定；半骨盆置換患者一旦開始下地，需長期應用雙拐或助行器輔助行走，如為髖膝關節置換，可于術后6～12個月步態正常后獨立行走。

1.5隨訪及肢體功能評價術后每3個月復查1次胸部及患部正側位X線片，對骨盆及下肢假體置換的患者加做包括全骨盆在內的雙下肢全長正位X線片，以了解下肢力線有無異常改變、雙下肢是否等長；采用美國骨腫瘤學會(musculoskeletal tumor society，MSTS)功能評分系統評價肢體功能，總分30分，24～30 分為優、18～23分為良、12～17分為中、12分以下為差。

2　結果

39例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～34(21.8±7.9)個月。患者切口均一期愈合，無皮膚或肌瓣壞死。隨訪期間無局部復發或肺轉移跡象，無感染或假體無菌性松動、下沉、斷裂并發癥發生。末次隨訪MSTS評分為15～27(23.2±3.1)分，肢體功能優27例、良4例、中3例、差5例，優良率為79.5%。

3　討論

3.1軟骨肉瘤的手術治療軟骨肉瘤屬于惡性腫瘤，但對放、化療不敏感，外科治療目前被認為是惟一可以治愈軟骨肉瘤的臨床手段[2]。從截肢、病變囊內刮除植骨，到瘤段擴大切除聯合異體骨移植內固定或關節置換等，軟骨肉瘤手術經歷了由截肢到保肢的發展過程[3]。

手術方式有完全切除術(包括根治性切除術和廣泛性切除術)和不完全切除術(包括病灶內刮除手術和姑息性切除手術)。若病變位于重要神經血管周圍，則只能不完全切除，以降低腫瘤負荷，此類手術創傷輕，術后恢復快，患者生活質量可獲得一定程度改善；如果條件允許，應考慮完全切除手術，術后復發率較低，效果確切，但遺留骨缺損較大，需聯合大塊植骨內固定或人工腫瘤關節重建。

3.2人工腫瘤關節置換治療近關節部位軟骨肉瘤

3.2.1適應證采用人工關節假體置換治療軟骨肉瘤必須保證安全的切除邊界，病例選擇時需滿足以下幾個條件：1)腫瘤未侵犯重要的神經血管；2)腫瘤切除后有足夠的軟組織來覆蓋人工關節；3)腫瘤無轉移或僅有可手術切除的孤立轉移灶；4)腫瘤未跨越關節。

3.2.2優點目前腫瘤切除后肢體重建的方法主要包括刮除植骨、原位瘤段骨滅活再植、人工關節假體置換等，人工關節假體克服了其他重建方法易感染、移植物骨折風險高、機體排斥反應重、易并發骨不連或骨關節炎等不利因素，可實現早期關節穩定、外觀滿意和關節功能改善，患者在心理上也易于接受[4]；對于瘤體較大的關節予以切除后施行大段骨移植聯合內固定，可延長人工腫瘤關節力臂，降低假體松動風險，有效恢復患者的肢體功能，促進患者早日康復[5]。

3.2.3臨床效果軟骨肉瘤手術后的功能效果主要取決于腫瘤大小、部位以及術后保留軟組織覆蓋的程度[6]。Grimer等[7]對34例全肱假體置換腫瘤患者(包括15例骨肉瘤、7例軟骨肉瘤和7例Ewing肉瘤等)的保肢重建效果進行研究，結果發現累積10 a假體生存率為90%，術后1 a仍存活的28例患者MSTS評分優良率為83%；本組39例患者末次隨訪時MSTS評分為(23.2±3.1)分，肢體功能優良率為79.5%，患者關節功能得到了最大程度保留。

軟骨肉瘤復發和轉移與其惡性程度相關，組織分級越高、腫瘤直徑越大，則發生轉移的比例越高，生存時間越短。因此，應用人工腫瘤關節置換治療軟骨肉瘤必須嚴格掌握手術適應證，這是保證手術療效的前提和關鍵。本組病例惡性程度不高，符合保肢治療條件，平均21.8個月的隨訪研究中也未發現有腫瘤轉移或復發的病例。

3.2.4并發癥及應對措施目前關于軟骨肉瘤患者進行人工關節置換的報道比較分散，少有單獨分析此類型骨腫瘤的研究報道。閔理等[8]對47例髖臼周圍腫瘤切除術患者Lumic假體重建的效果進行分析，其中22例為軟骨肉瘤，短期隨訪結果表明，Lumic假體重建髖臼力學并發癥或手術失敗的發生率較低，但復雜重建后感染和脫位相對常見。其中感染率較高的術式當屬半骨盆置換術，該術式創傷較大，術后恢復較慢，需要在術前完善各項準備工作，術后加強引流管和切口管理。本組隨訪期間未發生假體松動、脫位或下沉并發癥，我們認為，這可能與術中采用的假體固定方式及術后鍛煉方法有一定關系。人工髖、膝關節均采用假體柄骨水泥固定，擴髓后于髓腔底部置入螺栓，注入骨水泥后再插入髖關節假體柄，有效防止了假體下沉；術后床邊指導患者進行功能鍛煉，并教會患者家屬相關的鍛煉方法，提高了患者的依從性，有利于患者術后關節功能的恢復。但本組病例隨訪時間相對較短，有關術后并發癥的相關研究，還有待進一步長期觀察和探討。需要強調的是，由于目前材料學和組織工程學技術的限制，人工腫瘤關節假體材料相關并發癥是難以避免的。為了解決上述問題，人們一方面致力于尋找性能更為優異的材料，另一方面通過對現有材料的表面改性，來減少磨損、增加骨結合強度，同時結合最新的組織工程學研究成果，使人工腫瘤關節假體逐步具備良好的成骨性、骨誘導性和骨引導性。

總之，近關節部位惡性度較低的軟骨肉瘤，具有生長緩慢、轉移傾向性低等特點，具備保肢治療的條件。在徹底完整切除腫瘤的基礎上，采用人工腫瘤關節假體置換來恢復肢體功能，必要時聯合應用異體骨及內固定物修復骨骼缺損，可在不增加腫瘤復發率的前提下幫助患者重建關節功能。