危重病患者靜脈血栓形成的研究進展

張興榮，陶曉根

（安徽省立醫院南區重癥醫學科（ICU），安徽 合肥 230036）

血栓形成可以導致嚴重心腦血管方面疾病，其中肺栓塞、大面積腦梗死可以直接致死和致殘，此類患者往往預后很差。靜脈血栓方面疾病具有一定的發病率，在住院患者中尤其危重病患者亦有較高的發病率，可增加死亡率[1]。深靜脈血栓形成（deep venous thromboembolism，DVT）是最常見的靜脈血栓疾病，在大手術后及危重病患者人群中，其發病率較高，往往可能導致較嚴重的并發癥。有研究顯示，可導致肺動脈高壓[2]等并發癥。甚至出現意外死亡和嚴重傷殘，這對該病的治療及預防提出了巨大挑戰。下面詳細闡述國內外研究進展情況。

1 病因和發病機制

血栓形成有三要素，其一是血管壁的改變，其二是血液性質方面的改變，其三是血流的變化。三種要素中任何一種要素的存在，都可以導致血栓的形成，繼而出現一系列的臨床表現和并發癥。非住院患者和住院患者均可能會發生深靜脈血栓，住院患者中危重病患者尤其具有較高的深靜脈血栓發病率。

危重病患者具有較多的發病危險因素，進而在病程的不同階段可以導致深靜脈血栓的發生。危險因素中原發性因素包括：抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、V因子突變、Ⅻ因子缺乏等；繼發危險因素方面包括：高齡[3,4,5]、肥胖[6]、各種情況導致的臥床制動、靜脈置管、口服避孕藥、血液粘度增高、惡性腫瘤等。大手術后[5]、腦卒中偏癱及昏迷患者臥床時間長、肢體活動少，將導致血流淤滯、血小板增多，易發生靜脈血栓；血管外傷、醫源性血管穿刺致血管損傷，可導致血栓形成；某些疾病致血液處于高凝狀態，亦可發生靜脈血栓；有研究顯示，圍手術期鈉不平衡可發生深靜脈血栓[7]，腫瘤化療可增加發生率[8]，療養院人群發生率增高[9]。一旦發生深靜脈血栓，將可能導致嚴重的后果。ICU危重病患者具有更多危險因素，多發傷、大手術后、靜脈置管、機械通氣、血液凈化、使用鎮痛鎮靜藥物等等，多數患者被動臥床和制動，導致深靜脈血栓發生機率大大增加。

2 臨床表現和診斷

深靜脈血栓形成的臨床表現方面，分為不同時期，同時根據具體的情況其癥狀和臨床特征也可能有較大差異。一項研究顯示，全膝關節置換術后無癥狀深靜脈血栓的發生率達18.3%[10]。血栓形成多表現為疼痛、腫脹、肢體皮溫升高。輔助檢查方面，血管超聲檢查、血管造影、核素顯像等都是明確診斷的手段，其中多普勒超聲檢查是最常用的手段，診斷的準確率高[11]，價格相對低廉，臨床普通應用，靜脈血管造影是明確診斷的金標準。實驗室檢查方面，有抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗體、D二聚體等，其中D二聚體檢測對早期發現和診斷靜脈血栓具有較高的臨床參考價值[10-13]，檢測便捷且價廉，臨床使用十分廣泛。血小板水平檢測，有研究證實[14]，可以作為早期靜脈血栓發生風險的評估指標，血小板水平不斷升高患者具有血栓形成高風險，提醒需要積極的預防措施應用以避免發生靜脈血栓。

3 DVT的治療

急性期治療最重要，治療的首要目的是預防嚴重并發癥發生，其嚴重并發癥是肺栓塞，同時緩解臨床癥狀，積極治療將大大降低并發癥的發生，降低患者病死率以及致殘率。

急性期治療的手段包括非手術療法及手術方法。非手術療法主要包括靜脈溶栓、藥物抗凝、置入靜脈濾器、彈力襪應用；手術方法包括經導管溶栓、經導管取栓、靜脈切開取栓。發病時間短且有良好手術條件患者，建議行手術治療溶栓或取栓治療；無手術條件及溶栓條件時，則需要充分藥物抗凝治療，可以預防深靜脈血栓嚴重并發癥肺栓塞的發生，常規抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、華法令等，研究顯示新藥達比加群酯治療兒童血栓效果好[15]，不同患者更多口服藥物如利伐沙班、阿哌沙班等可以選擇應用達到良好效果[16-17]，根據發病不同時期及病情嚴重程度適宜選擇不同藥物及使用療程。

4 DVT的預防

危重病患者具有發生深靜脈血栓的多種危險因素，一旦深靜脈血栓發生將可能加重全身病情，影響伴發疾病的治療，同時深靜脈血栓本身的嚴重并發癥亦可導致患者重要臟器功能受損甚至死亡，故積極預防深靜脈血栓的發生更加重要，越來越多的學者研究深靜脈血栓的預防策略，使具有多種危險因素的危重病患者避免深靜脈血栓及其并發癥的發生。

深靜脈血栓的預防分為藥物預防和非藥物預防。藥物預防，包括肝素、低分子肝素、華法令等藥物使用，根據不同患者選擇合適藥物應用。研究顯示，依諾肝素應用使腹部大手術圍手術期血栓發生率更低[18]，他汀類藥物可以有效預防血栓發生[19]。但藥物使用存在出血風險，有出血風險和出血傾向患者則不能使用，尤其是部分危重病患者使用抗凝藥物存在禁忌癥。非藥物預防，包括早期活動[20]、增加被動運動、壓力梯度長襪、氣壓泵應用[21]等，為避免出血風險發生或存在藥物應用禁忌癥，可選擇使用非藥物預防方法，聯合使用多種非藥物預防方法，亦可達到很好預防效果。

5 結 論

危重病患者發生深靜脈血栓的危險因素較多，深靜脈血栓的嚴重并發癥肺栓塞可能給危重病患者帶來致命的打擊，對危重病患者的重要臟器功能產生不可逆轉的損傷，增加此類患者的死亡率以及致殘率。深靜脈血栓的治療方法已較多，手術方法和非手術療法均可達到一定的治療效果，但不同的治療方法都存在一定的風險和禁忌癥。越來越多的國內外研究學者，對危重病患者人群深靜脈血栓的預防提出了更多的預防策略和思路，預防至關重要，可以最大程度上減少危重病患者靜脈血栓及其并發癥的發生。預防性的新藥不斷問世，其具有更少的出血風險和副作用；非藥物預防的方法相繼應用，為存在較高出血風險及禁忌癥的患者提供了更多的選擇方案，達到了很好的預防效果。預防血栓的工作已積極開展，實施效果仍不理想，需要更多的指南方針制定以提高依從性降低血栓發生率[22]。目前已有較多的預防和治療策略及方法，但危重病患者深靜脈血栓及其并發癥仍有發生，將來需要更多和更進一步的研究來指導臨床工作。