鉗夾止血、電凝止血及壓迫止血對脛骨平臺內側骨折手術切口愈合的影響

潘旭東

（南通市通州區中醫院骨科，江蘇 南通 226300）

脛骨平臺骨折，又稱脛骨髁部骨折，約占全部骨折的1%，是老年常見的關節內骨折，及時恰當的診療對恢復膝關節功能有重要的意義［1］。目前臨床上治療脛骨平臺骨折主要為保守治療和手術治療，手術治療正逐漸成為多數脛骨平臺骨折患者尤其老年患者的首選治療方式［2-3］。究其原因，主要是因為保守治療費時且治療效果不理想，患者關節功能受損，而手術治療效果顯著，并發癥少［4-5］。然而，骨科的脛骨平臺內側骨折手術因其創面較大，出血量較多，術中及術后的有效止血不僅可以影響患者手術是否成功，而且會影響患者后期的康復。本研究以近年來我院收治的72例脛骨平臺內側骨折患者為研究對象，分別采用鉗夾止血、電凝止血及壓迫止血的方式進行術中止血，主要分析探討3種止血方式對切口愈合的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月至2016年12月南通市通州區中醫院收治的72例脛骨平臺內側骨折患者為研究對象，男18例，女54例，年齡26～69歲，平均（52.3±15.1）歲，均為Schatzker脛骨平臺骨折分型中的Ⅳ型，入院后均行脛骨平臺X線檢查及三維CT重建，依據X線Singh指數分級，其中3級32例，4級40例。將72例患者隨機分為3組：鉗夾止血組、電凝止血組及壓迫止血組，每組24例。3組患者在年齡、性別、傷后手術時間、Singh指數等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 3組患者的一般資料

1.2 納入標準 （1）符合脛骨平臺內側骨折診斷；（2）患者及家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）合并糖尿病、高血壓等可能影響微循環的基礎疾病的患者；（2）有脾挫傷、肝損傷、嚴重失血的患者。

1.4 手術方法 術前給予麻醉措施，患者取仰臥位并使患膝屈曲20°，切口取距膝關節內側緣5 cm左右，沿脛骨縱軸延伸到關節間隙8～10 cm。皮膚逐層切開、淺筋膜剝離（保護鵝足肌腱）。C臂機監視下沿內側半月板切開，暴露骨折線，對骨折處進行清除碎骨、復位、植骨充填，填充復位外側平臺滿意后暫時以克氏針固定；直視下復位脛骨平臺后內側骨折，以4.5mm空心螺釘和支持鋼板內固定。應用內側脛骨平臺鎖定鋼板于鵝足肌腱下于平臺后內側部支持固定［6］。鈦板固定穩固后，松止血帶，進行止血處理。

鉗夾止血組對可能出血的部位或已見的出血點進行鉗夾，鉗夾出血點時盡量準確，最好一次成功；結扎線的粗細要根據鉗夾的組織多少以及血管粗細進行選擇，血管粗時應單獨游離結扎，完全扎緊時再松鉗移去。電凝止血組：對可能出血的部位或已見的出血點用吸引器頭輕觸以激發出血。發現出血點后，用備好的吸引器管前端金屬頭接觸出血點或其周圍黏膜，邊吸引邊用電刀觸碰吸引器管后端金屬部分，以電凝止血，電凝強度適中。止血后，放置余下螺釘，拔除克氏針，松止血鉗，并檢查復位和固定效果。沖洗后，負壓引流管安置，縫合，包扎。壓迫止血組：采用傳統壓迫法即皮膚覆蓋敷料壓迫止血，壓迫時間約10～20min，直至傷口無明顯滲血，觀察引流無明顯增加后敷料包扎固定。

1.6 觀察指標 手術時間、切口干燥時間、切口愈合時間；切口并發癥發生率；美國特種外科醫院（the Hospital for Special Surgery，HSS）膝關節評分，優：95～100分；良：75～94；可：50～74分；差：＜50分，優良率（%）=（優+良）/例數×100%［7］。骨關節炎Kellgren-Lawrence評分，即根據膝關節X線的表現，從輕到重分為：0級（正常的膝關節）、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級（最嚴重程度的膝關節骨性關節炎）。

1.7 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，3組間比較采用兩獨立樣本F檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者手術情況比較 3組患者在手術時間、切口干燥時間、切口愈合時間方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者手術操作指標比較（±s）

表2 3組患者手術操作指標比較（±s）

組別鉗夾止血組電凝止血組壓迫止血組n 24 24 24手術時間（min）71.8±23.6 75.1±21.8 75.2±22.3切口干燥時間（d）10.7±1.9 10.5±2.61 10.8±2.41切口愈合時間（d）14.3±3.6 18.8±4.31 22.3±6.21

2.2 3組患者臨床療效比較 根據HSS評分系統評價術后功能和臨床療效，鉗夾止血組優良率為79.2%，電凝止血組優良率為79.2%，壓迫止血組優良率為75%，3組患者臨床療效比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者臨床療效比較

2.3 3組患者HSS評分和骨關節炎Kellgren-Lawrence評分比較 3組患者關節HSS評分和骨關節炎Kellgren-Lawrence評分，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 3組患者HSS評分和骨關節炎Kellgren-Lawrence評分比較

3 討論

脛骨平臺骨折是一種常見骨折，近年來，脛骨平臺骨折的手術治療日益增多。然而手術治療的操作相對較為繁瑣，術后常常發生切口并發癥，不利于患者的病情恢復，為此，不少學者嘗試各種方法，如縮短手術時間，選擇合適的包扎及縫合方式等來減少并發癥的發生，以期提高患者術后的恢復程度和生活質量。術中止血方式有多種方式，目前無相關的研究證明其優劣性。鉗夾止血、電凝止血與壓迫止血是目前臨床常用的3種止血方式。本文旨在通過觀察和統計3種不同的止血方式對脛骨平臺內側骨折切口愈合的影響及臨床療效。仔細分析其原因可能與3種止血方式的原理有關。

止血鉗鉗夾止血對脛骨平臺內側骨折切口周圍組織損傷不大，導致切口血腫、液化、壞死與感染的可能性較小，此外脛骨平臺內側軟組織內的血管多屬于終末血管，血管細小，鉗夾后多數血管可閉塞，不易發生再次出血。電凝止血主要利用高頻電流凝固小血管止血，電熱作用使血液凝結、碳化，該止血方法的優點是止血迅速，可縮短手術時間，且不留縫于組織內；缺點則是止血效果不是很可靠，凝固的組織容易壞死脫落［8］。此外壞死組織形成的異物反應導致傷口愈合困難，干燥時間延長，局部感染隨之可能性增加。壓迫止血在止血的同時易加重傷口及周圍組織的缺血低氧，其對壓力敏感，持久的壓迫易導致其缺血壞死從而導致組織的缺血低氧加重，使切口并發癥發生可能性增加［9］。本研究結果表明：鉗夾組患者的切口干燥時間與電凝止血組和壓迫止血組差別不明顯（P均＞0.05），鉗夾止血組患者切口愈合時間與電凝止血組和壓迫止血組也無明顯差別（P均＞0.05）。且3組HSS評分、Kellgren-Lawrence評分及療效比較差異也無統計學意義。

綜上所述，鉗夾止血、電凝止血、壓迫止血3種止血方式在傷口愈合時間、干燥時間等方面具有相似的療效，所以建議根據脛骨平臺內側骨折患者實際情況、經濟條件等綜合考慮，選擇最合適的止血方式。

［1］王秋根，湯旭日，張秋林，等.脛骨平臺骨折合并周圍韌帶損傷治療探討［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6（3）：264.

［2］吳艷剛，呂朋，劉艷梅，等.脛骨平臺骨折的手術治療［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，22（3）：232-233.

［3］李楠，李鋒.脛骨平臺骨折的手術治療進展［J］.中醫正骨，2015，27（12）：78-79.

［4］黃潤堂，張永豪，賀新永，等.脛骨平臺骨折138例手術治療體會［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25（6）：564-565.

［5］ Stahel PF， Smith WR， Morgan SJ.Posteromedical fracture fragments of the tibial plateau： an unsolved problem［J］.JOthop Traoma， 2008，22（7）：504-505

［6］羅從風，姜銳，仲飆，等.經后側入路支撐鋼板固定治療脛骨平臺后側劈裂骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2007，9（1）：6-9.

［7］劉智，李剛，楊勇，等.膝前正中加后內側入路聯合三柱鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折［J］.中國骨傷，2014，27（11）：961-964.

［8］洪勇，萬勝，蔣州，等.跟骨骨折術后切口皮膚壞死的原因及預防措施［J］.中國骨與關節損傷雜志，2014，29（2）：199-200.

［9］ Swanson E.Comparison of limited and full dissection abdominoplasty using laser fluorescence imaging to evaluate perfusion of the abdominal skin［J］.Plast R econstr Surg，2015，136 （1）：31e-43e.