喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果分析

陳小霞，楊小苑

（深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院新生兒科，廣東 深圳 518110）

喂養(yǎng)不耐受是常見的兒科疾病之一，發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，由5%上升至8%，因該病導(dǎo)致的死亡率也上升至21%左右，嚴(yán)重地危害新生兒健康發(fā)育和生命安全［1-2］。隨著二胎政策的放開，尤其是隨著早產(chǎn)兒的增加，喂養(yǎng)不耐受的情況更趨常見，已引起學(xué)者和臨床工作人員的高度關(guān)注。護(hù)理人員也在優(yōu)化對喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒的護(hù)理干預(yù)。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是近年來在臨床上比較提倡的護(hù)理模式，是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行深化和發(fā)展，將過程管理、環(huán)節(jié)控制和終末質(zhì)量提升到更高的高度［3-4］。梁家敏［5］報(bào)道了該模式可改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受癥狀，減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不良反應(yīng)且提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)臨床安全性。本研究將我院新生兒科收治的120例喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒分為對照組和觀察組，探究喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2016年12月我院新生兒科收治的120例喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合喂養(yǎng)不耐受的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒母親均為初產(chǎn)婦；（3）喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒父母知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒合并胃腸道先天畸形；（2）喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒家屬拒絕參加本研究。隨機(jī)選取2016年1月至2016年6月收治的60例喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒為對照組；隨機(jī)選取2016年7月至2016年12月收治的60例喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒為觀察組。對照組中男32例，女28例，平均孕周（31.62±0.54）周，平均體重（1 582.76±101.79）g；觀察組中男33例，女27例，平均孕周（31.58±0.69）周，平均體重（1 598.10±102.54）g。2組在性別構(gòu)成、平均孕周及平均體重等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法 對照組采用普通胃管間歇喂養(yǎng)法，向患兒父母傳授喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)知識和出院指導(dǎo)等住院常規(guī)護(hù)理。觀察組采用質(zhì)量護(hù)理持續(xù)改進(jìn)模式進(jìn)行護(hù)理，具體步驟如下（圖1）：（1）組建護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組：由1名主管護(hù)師（具有豐富的管理經(jīng)驗(yàn)，工作時(shí)限10年）擔(dān)任組長，副組長（由科室護(hù)士長擔(dān)任）及小組成員（其他護(hù)理人員）組建護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，組長根據(jù)小組成員特長分設(shè)以下崗位：負(fù)責(zé)1（喂養(yǎng)不耐受效果指標(biāo)設(shè)置）、負(fù)責(zé)2（負(fù)責(zé)培訓(xùn)，專項(xiàng)內(nèi)容微信號宣傳，外網(wǎng)宣傳，院內(nèi)宣傳）、負(fù)責(zé)3（健康宣教的更新）；負(fù)責(zé)4（患兒家屬對護(hù)士提供服務(wù)滿意度的調(diào)查）、負(fù)責(zé)5（各班工作流程更新）、負(fù)責(zé)6（微信交流溝通）。（2）小組成員培訓(xùn)：由組長組織培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：喂養(yǎng)不耐受方面知識。培訓(xùn)方式：采取QQ群、飛信群、微信群、科室講座等多種形式。（3）護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作遵循PDCA循環(huán)原理循序漸進(jìn)的進(jìn)行：①P計(jì)劃階段：管理目標(biāo)為優(yōu)化喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒喂養(yǎng)流程和患兒家屬對護(hù)士提供服務(wù)的滿意度。根據(jù)2016年1月至2016年6月通過病歷數(shù)據(jù)、患兒家屬問卷分析、患兒家屬訪談、護(hù)理人員討論會等發(fā)現(xiàn)存在的影響喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效果和患兒家屬對護(hù)士提供服務(wù)的滿意度，存在問題主要如下：喂養(yǎng)相關(guān)知識不甚了解、喂養(yǎng)不耐受相關(guān)護(hù)理措施未落實(shí)到位及喂養(yǎng)方案落實(shí)不到位。②D執(zhí)行階段：a.加強(qiáng)護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：小組組長強(qiáng)化對護(hù)理人員理論水平（采取微信群、QQ群、飛信群、科室晨會等多種形式）和操作能力（視頻指導(dǎo)加一對一面對面指導(dǎo)）的培訓(xùn)；b.強(qiáng)化患兒家屬喂養(yǎng)能力培訓(xùn)：護(hù)理人員對喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒家屬進(jìn)行健康宣教，通過喂養(yǎng)不耐受QQ平臺或者微信公眾號將喂養(yǎng)不耐受相關(guān)知識發(fā)送到患兒家屬Q(mào)Q端或微信端，患兒家屬能夠通過這種方式學(xué)習(xí)喂養(yǎng)不耐受相關(guān)理論知識，提高患兒家屬喂養(yǎng)技能，掌握腹部撫觸按摩方法和體位放置方法（早產(chǎn)兒呈20度角的斜坡式俯臥位以便促進(jìn)早產(chǎn)兒胃排空，使得早產(chǎn)兒消化功能得到改善，但是，如不注意看護(hù)則容易引起早產(chǎn)兒窒息）；c.喂養(yǎng)方案的優(yōu)化：采用腸道微量喂養(yǎng)法。少量喂養(yǎng)奶汁，改善喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒對喂養(yǎng)的耐受性，要盡可能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng)。喂奶量每次從1 ml開始，每小時(shí)1次，當(dāng)患兒胃里沒有殘留奶，可以加奶，加奶量也是從1m l開始加起，這樣的遞增喂奶方式可有效促進(jìn)胃腸的發(fā)育，增加胃腸道的耐受。在喂養(yǎng)期間，適當(dāng)注意奶汁濃度：不同濃度乳汁對早產(chǎn)兒的胃腸道動力影響不同，可采用2∶1或3∶1的奶抑制喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒腸道動力，隨著喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒日齡增加，在喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒胃腸道適應(yīng)后改為全奶喂養(yǎng)；③C檢查階段：由組建護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組組長組織小組成員每月進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容為上述各項(xiàng)措施落實(shí)情況，小組成員采用“原因樹”“魚骨圖”“推移法”等多種方法對現(xiàn)場查看各項(xiàng)措施落實(shí)情況進(jìn)行分析；④A處理階段：科室內(nèi)公示檢查結(jié)果，提出存在問題的改進(jìn)措施，標(biāo)化護(hù)理操作流程，監(jiān)督落實(shí)，不斷優(yōu)化患兒喂養(yǎng)管理。見圖1。

圖1 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 喂養(yǎng)效率 喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒平均每分鐘經(jīng)口的奶量［7］。

1.3.2 攝入奶量比 喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)攝入奶量/醫(yī)囑奶量［7］。

1.3.3 喂養(yǎng)成效 喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒進(jìn)食5 min時(shí)經(jīng)口喂養(yǎng)攝入奶量/醫(yī)囑奶量［7］。

1.3.4 喂養(yǎng)良好 采用刻度奶瓶經(jīng)口對喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒進(jìn)行喂養(yǎng)［8］，喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒攝入奶量比＞80%；喂養(yǎng)效率＞3m l/min；喂養(yǎng)成效＞30%。

1.3.5 不良反應(yīng) 疲乏、吸吮吞咽無力。

1.3.6 開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間 喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒首次奶瓶喂養(yǎng)＞5ml/次。

1.3.7 完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間 喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)奶量＞120ml/（kg·d）［8］。

1.3.8 患兒家屬對護(hù)士提供服務(wù)的滿意度 采用經(jīng)過5例患兒家屬預(yù)調(diào)查和3位護(hù)理專家評價(jià)修改后等最終確定下來自制量表完成患兒家屬對護(hù)士提供服務(wù)的滿意度調(diào)查，包括5個(gè)維度，每個(gè)維度滿分為20分：（1）護(hù)士行為規(guī)范性；（2）護(hù)士人際溝通能力；（3）護(hù)士解決問題能力；（4）護(hù)士健康宣教能力；（5）護(hù)士突發(fā)事件應(yīng)急處置能力。測定問卷信效度，α系數(shù)為0.92，效度為0.89。患兒家屬對護(hù)士提供服務(wù)的滿意度調(diào)查表量表總分為100，患兒家屬護(hù)士提供服務(wù)的滿意度調(diào)查表量表得分80～100分認(rèn)為患兒家屬非常滿意護(hù)士提供的服務(wù)；60～79分認(rèn)為患兒家屬基本滿意護(hù)士提供的服務(wù)；＜60分認(rèn)為患兒家屬不滿意護(hù)士提供的服務(wù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況比較 觀察組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效率、攝入奶量比、喂養(yǎng)成效均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況比較（s）

表1 2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況比較（s）

組別觀察組對照組t值P值n 60 60喂養(yǎng)效率（m l/min）9.37±1.74 7.95±1.21 5.190 0.023攝入奶量比（%）96.38±2.35 91.12±2.11 12.900 0.000喂養(yǎng)成效（%）95.68±1.55 90.81±1.74 16.188 0.000

2.2 2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)良好及其不良反應(yīng)比較 觀察組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)良好情況明顯優(yōu)于對照組，而出現(xiàn)疲乏、吸吮吞咽無力的例數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)良好情況及其不良反應(yīng)比較［n（%）］

2.3 2組早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間比較 觀察組早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需時(shí)間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間比較（x±s）

2.4 2組早產(chǎn)兒家屬對護(hù)士提供服務(wù)的滿意度比較 觀察組早產(chǎn)兒家屬對護(hù)士提供服務(wù)的滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組早產(chǎn)兒家屬對護(hù)士提供服務(wù)的滿意度比較［n（%）］

3 討論

喂養(yǎng)不耐受一直是新生兒領(lǐng)域一個(gè)較為關(guān)切的問題［9-10］。許多學(xué)者針對喂養(yǎng)不耐受的治療和預(yù)防做了相關(guān)研究，但如何對喂養(yǎng)不耐受進(jìn)行護(hù)理卻相對關(guān)注不多。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的管理行為，具有持續(xù)性和上升性、科學(xué)性［11-12］。這一管理方式更注重在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上更加強(qiáng)細(xì)節(jié)和過程管理，注重監(jiān)督和反饋，定期、不定期評估和檢測，發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中暴露的問題，預(yù)測問題發(fā)展趨勢進(jìn)行積極有效干預(yù)，將“以防為主，防治結(jié)合”的理念貫穿整個(gè)護(hù)理過程的始末［13-15］。迄今為止，尚未見到有學(xué)者和護(hù)理人員報(bào)道護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)對喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)：觀察組患兒喂養(yǎng)效率、攝入奶量比、喂養(yǎng)成效、喂養(yǎng)良好、開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間和患兒家屬對護(hù)士提供服務(wù)的滿意度分別為（9.37±1.74）（ml/min）、（96.38±2.35）%、（95.68±1.55）%、95.00%、（32.65±1.06）周、（35.02±0.98）周和98.33%，顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)例數(shù)低于對照組（P＜0.05）。可能與以下因素有關(guān)：小組成員均充分發(fā)揮特長，在整個(gè)護(hù)理模式中做到各司其職，患兒家屬能夠通過微信或QQ平臺及公眾號獲取早產(chǎn)兒喂養(yǎng)相關(guān)知識，對喂養(yǎng)過程中遇到的問題能夠及時(shí)得到免費(fèi)咨詢，同時(shí)，早產(chǎn)兒家屬間針對喂養(yǎng)知識也能夠進(jìn)行交流和討論，從而改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效果。

綜上所述，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)不僅能夠顯著改善喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效果和預(yù)后，而且還提升患兒家屬對護(hù)士提供服務(wù)的滿意度，并優(yōu)化患兒家屬喂養(yǎng)相關(guān)行為。

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