超聲引導下行甲狀腺細針穿刺中護理干預的效果評估

張姣蘋 丁金旺

甲狀腺結節是內分泌系統的多發病和常見病，文獻報道，觸診獲得的甲狀腺結節患病率為3%～7%，高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結節患病率為20%～76%，其中5%～15%為惡性結節[1-3]。超聲引導下細針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，FNAB）對甲狀腺結節的診斷、鑒別診斷及指導治療等具有十分重要的價值，有報道其診斷準確率可達95%，因而被稱為甲狀腺結節診斷的“金標準”[3-4]。通過穿刺抽吸，對甲狀腺囊腫病變及陳舊性出血患者還可以進行有效的治療。本院自2016年1月起，為充分發揮多學科的診療優勢和提供一站式服務，由超聲科、病理科、內分泌科和甲狀腺外科等學科共同成立了甲狀腺穿刺中心，并在原有甲狀腺結節細針穿刺的基礎上增加了5min快速出病理報告的診療項目，不僅縮短了診斷時間，而且也大大提高了穿刺成功率和診斷準確性。本穿刺中心的高效運行與快速有序的穿刺、護士的協調配合及相關注意事項的科學宣教均有著密切的關系[5-6]。本文主要探討在甲狀腺結節患者穿刺過程中護士進行護理干預以及多學科協調所體現的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年1月在本中心進行穿刺的患者1054例，其中男336例，女718例；年齡 17～72（43.5±6.7）歲。納入標準：（1）所有穿刺患者均先通過多學科醫生的診療和評估；（2）行超聲檢查；（3）惡性可疑的甲狀腺結節患者或超聲結果提示良性但患者極度焦慮需要明確診斷者。排除血小板或凝血功能異常，口服抗凝藥物者。

1.2 方法

1.2.1 術前護理 穿刺患者在本中心預約穿刺時間，預約時護士檢查相關的檢驗結果是否符合標準，告知穿刺前相關的注意事項。穿刺前1d，護士在本中心微信工作群里告知穿刺人數及特殊情況的患者，落實穿刺當天參與的多學科工作人員。穿刺當日，在穿刺前半小時再次檢查患者相關的檢驗結果，包括血常規、凝血功能、甲狀腺功能以及B超等，確認無誤后，簽署知情同意書。通過循環播放的簡短穿刺視頻，讓患者了解整個穿刺過程，減少其恐懼感。穿刺前告知患者在穿刺過程中，四肢不活動，不咳嗽，盡量減少吞咽活動，以免損傷血管及氣管；如有明顯的不適感，無法忍受穿刺，可舉手示意醫生停止操作。

1.2.2 穿刺材料和方法 穿刺材料：穿刺用5ml注射器、載玻片、穿刺針、75%乙醇、95%乙醇、敷貼、無菌手套、換藥盤、劉氏染液、顯微鏡。穿刺方法：護士協助患者平臥于操作床上，采取頸過伸位，充分暴露頸部，通過超聲再次確認穿刺部位，鋪巾，用 75%乙醇消毒2次（對酒精過敏者使用碘酒），術者戴無菌手套，左手拿超聲探頭，右手持穿刺針，經皮膚快速刺入甲狀腺結節內，見回血后，撤出針芯，來回穿刺10～20次吸取細胞成分，然后將吸出物均勻涂在2～3張載玻片上，待干后用劉氏染色液進行快速染色，隨后即在顯微鏡下初步閱片，對標本的細胞數量及質量滿意者直接送細胞病理學檢查，對標本中沒有細胞或細胞不夠診斷者隨即給予再次穿刺，對細胞學診斷不確定者將進一步行鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（BRAF）V600E基因突變檢測以協助診斷。

1.2.3 術中護理 手術室內播放舒緩音樂，以減輕患者焦慮的情緒。穿刺過程中密切觀察患者生命體征，如出現面色蒼白、脈速，局部有出血，或患者無法順利配合等情況，立即停止操作，根據患者情況，決定下一步方案。

1.2.4 術后護理 穿刺結束后指導患者按壓穿刺點30min，告知穿刺當日不宜進食過熱食物，24h內保持穿刺點干燥清潔，敷貼1d后可拆除，發現異常情況及時到醫院就診。根據患者的病理報告，指導患者至甲狀腺外科或內分泌科就診。穿刺1周后，進行電話回訪，了解患者就診情況。

1.2.5 并發癥護理 （1）出血、血腫的護理：發生出血、血腫可用棉簽稍加壓針眼，忌揉擦[5]，局部也可用冰袋外敷，30min后B超下查看出血情況，仍有活動性出血者繼續留院觀察。（2）頭暈、心率加快：監測生命體征，一般患者平臥位休息后均能緩解，如平臥位休息仍不能緩解者，給予吸氧及口服糖水。（3）疼痛：是最常見的穿刺后癥狀，一般可自行緩解，感覺敏感的患者給予局部冰敷。（4）氣管損傷、聲音嘶啞或嗆咳：本中心未出現此類并發癥，但仍準備了搶救物品、藥品及氧氣袋等。

2 結果

2.1 穿刺結果 1054例患者中，有8例患者因過分緊張致肌肉強直而無法順利穿刺，另2例患者因頸部基礎疾病無法平臥，不能完成穿刺，建議其超聲隨訪。穿刺成功率為99.0%。

2.2 并發癥情況 1044例穿刺患者中，有3例患者出現較小血腫，給予冰袋外敷半小時后超聲下顯示已經停止出血，未造成患者嚴重不適感；有5例患者既往有頸椎病史，頸部過伸位后，出現頭暈情況，休息后癥狀好轉；有3例患者出現迷走神經興奮，經過吸氧、臥床休息20min后癥狀緩解；有18例患者因為首次穿刺無效，進行再次穿刺。

3 討論

甲狀腺結節在臨床上十分常見，其發病率逐年上升，已成為最常見的內分泌疾病，而超聲引導下FNAB是一種快速、簡便、經濟、安全、微創的細胞學檢查方法，也是目前鑒別良、惡性甲狀腺結節的最可靠方法，其診斷靈敏度、特異度及準確率均高于B超、CT、ECT等檢查手段，因而被國內外公認為是診斷甲狀腺結節性質的首選方法[2-4]，近年來此技術在國內已廣泛開展和應用。

隨著腫瘤研究和醫學理念的進步，多學科診療模式日益成為當前臨床上處理甲狀腺腫瘤的主流模式，該模式有利于充分整合各學科的資源和優勢，可以為患者提供最優化的診療服務[7]。本中心正是基于上述背景成立了多學科甲狀腺穿刺中心，所有接受甲狀腺結節穿刺的患者均先行多學科評估以把握穿刺指征，對穿刺過程中出現的難點和疑點通過多學科討論給予解決，穿刺結果經過多學科討論后對患者作出最有利的診療意見，護士在此診療模式中發揮協調和溝通作用，筆者認為這樣的操作模式值得臨床推廣。

甲狀腺結節細針穿刺屬有創操作，患者難免會產生緊張、焦慮的情緒，甚至有患者出現恐慌而產生抗拒，致使操作無法完成，本組1054例計劃進行穿刺的患者中有8例因過度緊張導致肌肉強直而無法順利穿刺。以往經驗發現，護士科學、有效的宣教，可以增強患者對穿刺的信心，而患者穩定的情緒也可降低穿刺的反應；良好的護理方法能給予患者心理和精神上的安慰，有效縮短穿刺時間，提高穿刺效果和病理的準確性，預防并發癥[5,8]。

本組1054例患者在穿刺前、穿刺中、穿刺后進行了針對性的現代護理模式干預，穿刺成功率達99.0%，出現了較少的并發癥。穿刺前，詳細解釋整個穿刺的過程、可能會出現的問題，以及需要其配合的內容，有效緩解了患者的心理壓力，從而保障穿刺過程的順利實施。穿刺中，通過播放舒緩的音樂減輕患者焦慮的情緒，協助穿刺醫生密切觀察患者生命體征，并及時給予處理，保障穿刺順利進行。穿刺后，恰當的護理及宣教有效地降低了穿刺后并發癥的發生率，同時針對患者的穿刺結果給予指導性意見，使患者能夠及時接受治療。

綜上所述，護理人員在穿刺的不同時間段進行有效的護理干預，使患者消除緊張和焦慮情緒，能積極配合整個穿刺過程，提高了穿刺的成功率，穿刺后的各項護理干預大大減少了并發癥的發生，對穿刺成功起著非常重要的作用[4-6]。同時在護理人員的協調下，多學科之間能無縫對接，促使穿刺中心高效有序運轉。

[1]Popoveniuc G,Jonklaas J.Thyroid nodules[J].Med Clin North Am,2012,96(2):329-349.

[2]Maia FF,Zantut-wittmannd DE.Thyroid nodule management:clinical,ultrasound and cytopathological parameters for predict-ing malignancy[J].Clinics:Sao Paulo,2012,67(8):945-954.

[3]中華醫學會內分泌學分會,中華醫學會外科學分會內分泌學組,中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會,等.甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華內分泌代謝雜志,2012,28(10):779-797.doi:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2012.10.002.

[4]徐飛,李志安,劉慶孟,等.超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺操作技巧的探討[J].浙江醫學,2014,36(14):1267-1269.

[5]馮愛琴.甲狀腺細針穿刺的護理配合[J].吉林醫學,2015,36(17):3974-3975.doi:10.3969/j.issn.1004-0412.2015.17.146.

[6]周偉,宋琳琳,徐上妍,等.超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺及量化分級系統的臨床價值[J].醫學影像學雜志,2014,24(7):1131-1134.

[7]何向輝,姜若愚,王義增.甲狀腺癌的多學科綜合治療的必要性及策略[J].中華內分泌外科雜志,2017,11(1):1-3.doi:10.3760/cma.j.issn.1674-6090.2017.01.001.

[8]于海燕,徐佳佳,陳慧婷,等.超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺19例護理體會[J].實用醫技雜志,2016,23(4):443-444.