早期護理干預對急性冠狀動脈綜合征合并房顫患者抗栓治療出血并發癥發生率的影響

潘培培 林麗躍 吳福連

臨床上急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）和心房顫動（atrial fibrillation，AF）常常共存，國外報道有2%～21%的ACS患者合并AF[1-2]。在臨床治療時，ACS合并AF患者經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）后為了預防支架血栓形成和AF引起的血栓栓塞，在拜阿司匹林+波立維雙聯抗血小板基礎上，需進行血栓栓塞危險度（CHA2DS2-VASc）評分，評估是否需要同時口服抗凝藥華法林來預防AF相關卒中和體循環栓塞[3-4]。但在抗栓治療的同時，往往會發生出血，例如鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜出血，甚至致命性的顱內出血等。因此，對ACS合并AF患者在行抗栓治療時如何預防出血并發癥十分重要。對此，我們采取早期護理干預以降低出血并發癥發生率，效果良好，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 系我院2015年2月至2016年12月收治的58例ACS合并AF患者，均行PCI治療。采用歐洲心臟病學會（ESC）新版“房顫治療指南”中的CHA2DS2-VASc評分標準對患者進行血栓栓塞危險度風險評分，58例患者CHA2DS2-VASc評分均≥2分，為卒中高危人群，均無近期其他手術或外傷史、嚴重肝腎功能不全、消化系統或其他系統出血以及出血性腦卒中史。將2015年2至12月收治的29例采用常規護理干預的患者設為對照組，其中男17例，女12例，年齡55～79（66.12±1.12）歲，病程 2～8（4.21±1.11）年。將 2016 年 1至12月收治的29例患者設為觀察組，采用早期護理干預，其中男 18 例，女 11 例，年齡 58～76（67.11±1.13）歲，病程 3～7（5.21±1.14）年。兩組患者性別、年齡、病程比較均無統計學差異（均P＞0.05）。兩組患者均接受拜阿司匹林100mg+波立維75mg+華法林3mg（1次/d）三聯抗栓藥物治療。

1.2 方法 對照組患者采取常規方法進行抗栓治療的護理，主要有正確給藥，觀察出血并發癥，若出現出血現象則予常規出血護理。觀察組患者在常規護理的基礎上，采用CHA2DS2-VASc評分體系，正確科學評估出血風險，加強抗栓用藥指導，合理發放藥物，加強預防出血護理，嚴密觀察出血并發癥以及積極對癥處理，做到早發現、早有效處理，具體如下。

1.2.1 科學評估出血風險 采用ESC新版“房顫治療指南”中的HAS-BLED評分標準對患者進行出血風險評估（H：高血壓，指收縮壓＞160mmHg，1分；A：肝﹑腎功能不全，各 1分；S：卒中，1分；B：出血，1分；L：異常國際標準化比值（INR），1分；E：年齡＞65歲，1分；D：藥物或飲酒，各1分）。護理人員對剛入院的患者詳細詢問病史，收集患者個人詳細信息，建立個人檔案，根據HAS-BLED評分標準進行正確科學評分，并記錄在護理記錄單上。對于HAS-BLED評分≥3分的高出血風險患者，在病歷首頁和床頭明顯標識，加強臨床監護，同時注意觀察患者的血壓、血小板、血紅蛋白、肝腎功能、凝血指標等，若有異常，應提高警惕[5]，隨時動態調整抗栓治療方案，達到抗栓最佳療效與預防出血的平衡。

1.2.2 加強抗栓用藥指導，合理發放藥物 （1）加強抗栓用藥指導護理，詳細向患者講解抗栓用藥方案、用藥目的、作用、不良反應及表現，以便于患者在出現輕微出血如牙齦出血、皮膚黏膜出血等及時告知護士。督促患者按時服藥，根據INR調整華法林用量，及時掌握患者用藥情況，不能出現重復、漏服、延遲用藥情況[6]。（2）嚴格按照護理程序發藥，給藥前先根據患者出血風險評分分值、既往服藥情況、INR值以及血小板數等進行全面評估，確定合理的用藥劑量、時間，華法林首次劑量為2.5mg/d，一般于晚8時服用；拜阿司匹林宜在早餐前空腹口服，并且指導患者口服后站立數分鐘，使藥物更快地進入腸道，從而減少藥物對胃黏膜的損害。

1.2.3 加強護理，預防出血 （1）ACS合并AF的患者接受三聯抗栓治療時應嚴密監測INR水平，一般首次給藥后每隔5～7d測定1次，根據測定結果適當調整華法林劑量，一般使INR水平維持在1.8～2.5，比單用華法林時INR維持于2～3的水平低；待INR相對穩定后，每1個月檢查1次INR，同時加強宣教，使患者知曉監測及保持INR穩定的重要性。為提高INR檢測的準確性，護理人員在采集血標本時，應避免在輸液側肢體采集，并且采集足夠的血標本后，輕輕搖晃試管，確保血液與抗凝劑充分均勻混合，并及時送檢。（2）拜阿司匹林易造成胃黏膜損害，甚至引起消化道出血，服藥期間做好飲食指導與護理，必要時加用胃黏膜保護劑[7]。由于華法林有效治療窗窄，且易受食物、藥物等多種因素影響，往往存在抗凝強度過大或不足，以及需頻繁監測出凝血指標，導致患者依從性差，增加出血風險，故服藥期間應加強飲食及藥物等健康宣教。（3）嚴密觀察PCI術后穿刺點敷料情況，對于經橈動脈入路者，一般于術后24h內加強監測，并要求術后1周內避免在穿刺側測量血壓；經股動脈者，術后1周內避免大幅度的下蹲活動，以免引發穿刺點部位出血。（4）加強對低年資護士臨床技能培訓，提高操作水平，尤其對患者進行各種動靜脈穿刺時，避免反復穿刺而引起出血；拔除導管或者靜脈穿刺針后，對穿刺點壓迫5～10min，可有效預防出血[8]。

1.2.4 加強對出血并發癥的觀察 （1）護理人員加強巡視，嚴密觀察患者的神志、生命體征、心電圖等變化，出現血壓、心率異常變化時予高度重視，及時發現腹腔等內臟出血；認真觀察患者有無嘔血、血尿、血便、腰背部及下腹部疼痛，全身皮膚有無皮下出血點、瘀斑、血腫以及女性患者月經量增多等現象。（2）重視患者主訴，詳細詢問是否有頭暈、頭痛等癥狀，如有立即向醫生匯報，以及時發現腦出血。（3）定期監測肝腎功能、出凝血時間及血、尿、便常規，注意紅細胞、血紅蛋白、血小板的變化。

1.2.5 積極處理出血并發癥 一旦出現出血現象，立即匯報醫生，遵醫囑行血、尿、便常規及其他相關檢查，及時調整抗栓治療方案，避免引發大出血，同時采取相應的止血措施，并安撫患者，給于解釋，消除緊張情緒。（1）出現便血時，遵醫囑停用或減少抗栓藥、禁食、適當補液、注射埃索美拉唑鈉等保胃治療，指導患者絕對臥床休息，同時加強病情監測，若患者出現面色蒼白、出冷汗、心率快、血壓下降等出血性休克癥狀時，迅速建立靜脈通路，快速補液，同時立即向醫生匯報，配合搶救和止血處理；定期復查血常規、大便隱血以及觀察大便的顏色、性質和量，必要時予胃腸鏡診斷及治療。（2）發生牙齦出血時，護理人員及時用0.9%氯化鈉溶液或1%過氧化氫溶液清除口腔內陳舊血塊，并用腎上腺素棉片或明海膠棉貼敷止血，同時應用棉球蘸口泰漱口液擦洗牙齒和口腔黏膜，2次/d，動作輕柔；指導患者進食后及時漱口，勿用牙刷刷牙，忌用牙簽剔牙，避免加重出血。（3）發生鼻黏膜出血時，囑患者將出血吐在彎盤內，以便正確估計出血量，勿將血液咽下，以免刺激胃黏膜引起惡心、嘔吐，加重鼻腔出血；指導患者冷敷前額及后頸部，促使血管收縮，減少出血，同時用手指緊捏兩側鼻翼10～15min，或用浸以1%麻黃堿棉片塞入鼻腔暫時止血。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者發生的各種出血事件，包括輕微出血、中度出血和嚴重出血。輕微出血：皮膚瘀點、瘀斑、穿刺點滲血、痰中帶血、鼻或牙齦出血、尿潛血（+）、便潛血（+），血紅蛋白無變化或降低不超過30g/L。中度出血：穿刺部位明顯出血或皮下血腫、咯血、肉眼血尿、解黑便或鮮血便、腹膜后血腫，血紅蛋白降低不超過50g/L。嚴重出血：重要臟器的出血或出血導致的血流動力學指標異常或血紅蛋白明顯降低超過50g/L。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者發生牙齦出血1例（為輕微出血），出血發生率3.4%。對照組患者發生消化道出血1例（為中度出血）、PCI術后穿刺部位少量出血2例（為輕微出血）、牙齦出血2例（為輕微出血）、鼻出血3例（為輕微出血），出血發生率27.6%。兩組患者出血事件發生率的差異有統計學意義（χ2=6.4，P＜0.05）。

3 討論

ACS合并AF的患者往往病情較危重，雖然PCI治療可以挽救患者的生命，但術后抗凝治療不容忽視[9-10]。國內外大量研究表明，拜阿司匹林聯合波立維雙聯抗血小板藥物（拜阿司匹林100mg+波立維75mg）治療的抗栓策略并不能有效預防栓塞事件的發生，而雙聯抗血小板藥物聯合華法林的三聯抗栓方案則能有效預防栓塞事件的發生，但有關研究表明三聯抗栓藥物治療會增加出血風險。如何減少出血事件發生，對提高ACS合并AF患者抗栓治療效果有著重要的臨床意義。

本研究分析了早期護理干預對ACS合并AF患者抗栓治療出血并發癥發生率的影響，結果提示常規護理預防出血并發癥發生的效果較差，而開展早期護理干預能夠減少出血并發癥的發生。早期護理干預措施中，重視對患者出血風險的評估，對于高出血風險患者實施重點標識，強化護理措施，同時掌握患者的抗栓治療方案實施情況，制定嚴格的用藥制度與發藥流程，提供針對性的用藥指導，提高患者配合治療的依從性，加強預防出血護理，嚴密觀察出血并發癥以及積極對癥處理，做到早發現、早有效處理，使觀察組患者出血并發癥發生率低于對照組，說明早期護理干預可有效降低ACS合并AF患者抗栓治療出血并發癥的發生，值得臨床借鑒采用。

[1]Kirchhof P,Marin F,Ten Berg J M,et al.Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/orundergoing percutaneous coronary or valve interventions：a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis,European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions(EAPCI)and European Association of Acute Cardiac Care(ACCA)endorsed by the Heart Rhythm Society(HRS)and Asia-Pacific Heart Rhythm Society(APHRS)[J].Eur Heart J,2014,35(45)：3155-3179.

[2]Cocco G,Amiet P,Jerie P,et al.Anti-thromboembolic strategies in atrialfibrillation[J].CardiolJ,2016,23(2)：211-223.

[3]Elewa H,Ahmed D,Barnes GD.Triple oral antithrombotic therapy in atrial fibrillation and coronary artery stenting：searching for the best combination[J].Semin Thromb Hemost,2016,42(6)：662-670.

[4]Dzeshka MS,Brown RA,Lip GY.Patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention：current concepts and concerns：part II[J].PolArch Med Wewn,2015,125(3)：172-180.

[5]周瑩,王琳.出血危險度評分在房顫射頻消融患者中的應用及護理對策[J].護士進修雜志,2015,30(5)：449-451.

[6]楊勁松.利伐沙班與華法林預防心房顫動腦卒中安全性的對比[J].中國老年學雜志,2013,33(16)：3988-3989.

[7]王艷蕊,何愛玉.冠脈介入圍術期強化抗栓治療出血并發癥的觀察與護理[J].中國醫刊,2013,48(8)：95-96.

[8]丁大瑞.華法林治療房顫的護理觀察[J].世界最新醫學信息文摘,2015,15(67)：203.

[9]Huber K,Bates ER,Valgimigli M,et al.Antiplatelet and anticoagulation agents in acute coronary syndromes：what is the current status and what does the future hold?[J].Am Heart J,2014,168(5)：611-621.

[10]陳紀林,郭遠林.冠心病合并心房顫動患者抗凝治療方案的選擇[J].中國循環雜志,2011,26(2)：84-86.