會陰部軟組織結核合并尿道海綿體竇道形成一例

蘇冬明 楊高怡 孟 君 張文智 于天琢

作者單位：杭州市紅十字會醫院超聲科（杭州310003）

肺外結核以淋巴結核最為常見，軟組織結核發病率較低、發病較隱匿、癥狀不明顯極易被忽視，給臨床治療帶來更大困難[1]。本文結合1 例會陰軟組織結核超聲表現進行分析探討。

1 病史摘要

患者，男性，72 歲，既往有肺結核病史，1 周前因咳嗽、發熱于當地醫院給予抗炎、止咳及對癥治療3天（具體用藥不詳），患者病情加重，出現呼吸困難、神志模糊遂轉入我院。門診各項輔助檢查：腹部超聲提示肝多發囊腫、膽囊結石、雙腎囊腫；肺部CT 提示“陳舊性結核、肺炎、雙側胸腔積液”。實驗室檢查：白細胞（WBC）、淋巴細胞計數（LY）、C 反應蛋白（CRP）升高，肝功能示：谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）輕度升高。門診擬以“肺結核、肺炎”收住結核ICU 病房。臨床給予抗結核、感染、護肝、雙側胸腔排液、面罩加壓給氧、導尿等對癥治療，1 周后患者神志漸清，生命體征平穩，體溫37.6℃，準予轉入結核科普通病房。轉入普通病房第二天患者自覺陰莖根部部腫脹不適，自行拔除導尿管，排出渾濁尿液后自感腫脹明顯緩解。由于患者自己行為，并未獲取膿性液體標本。臨床考慮泌尿系感染，復查泌尿系超聲。床邊B 超檢查結果顯示雙腎囊腫，前列腺增生伴鈣化，附見會陰部混合回聲包塊，似與陰莖海綿體相通，建議進一步檢查。（由于患者膀胱未充盈，隨經會陰部前列腺檢查偶然發現會陰部軟組織內混合回聲包塊）。追問病史，患者自訴1 年前會陰部有腫脹感，無紅腫熱痛，皮膚完整，未予重視，數月后出現間斷性尿液渾濁，腫脹感緩解，未就診治療。復查會陰部包塊，并對腫塊進行超聲造影及穿刺活檢，送病理及細菌實驗室檢查。先經外周靜脈超聲造影示：包塊周圍迅速增強，中央為不規則無增強區，包塊側前壁見一管狀無增強結構逆行向上延伸至尿道海綿體。30min后確認前次造影劑全部排除后對包塊無回聲區內直接注入造影顯示：包塊中央迅速增強，包塊側前壁可見管狀增強延伸至尿道海綿體，直至尿道外口。病理提示干酪樣壞死性肉芽腫性炎，結核考慮，細菌學診斷為：結核分枝桿菌感染。患者確診為“會陰部軟組織結核伴尿道海綿體竇道形成”。

2 討 論

軟組織結核是由結核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病，臨床上較少見[1]。軟組織結核有外源性和內源性兩種感染途徑。外源性感染是皮膚或黏膜損傷后直接接觸結核分枝桿菌或帶有結核分枝桿菌的痰、尿、糞便或用品導致的感染；內源性感染是由內臟或深在組織的結核分枝桿菌直接侵犯或經血液、淋巴道播散至軟組織引起的[2]。軟組織結核中約4/5的病例伴有其他臟器的結核病。軟組織結核可全身發病，以胸壁及頸部最為常見，四肢次之，頭皮、會陰部極為罕見。

軟組織結核發病率較低，發病較隱匿，缺乏特異性臨床表現，臨床醫生認識不足，容易被忽視，導致延誤診治，增加疾病的診治難度及治療時間。絕大部分軟組織結核以皮下包塊被發現，但由于不具有炎性包塊的紅、腫、熱、痛體征特點，往往被忽視、甚至部分患者病灶出現破潰反復流膿后才就診，給予該病的治療帶去更大的困難[3]。軟組織結核形成膿腫后其發展方向一般為向較疏松組織延伸甚至破潰，這是結核性膿腫一個特征性表現，但每個病例的發展隨發病時間及患者自身免疫力的因素影響形態各不相同。

由于軟組織結核病的特殊性，臨床對于皮下軟組織的結核性質及形態的準確診斷提出更高的要求。近年來超聲造影及介入技術發展，以及超聲造影及介入在淋巴結結核疾病診斷中的成熟應用[4]，對于軟組織結核病的診斷有一定的指導意義，但是由于軟組織結核病灶發病的隱匿性、患者的不重視性、疾病本身發展的不確定性、形態的不規則性等，給疾病的診斷帶來更大的難度。本例便是在檢查中偶然被發現，在超聲靜脈超聲造影、腔內直接造影及超聲實時引導穿刺活檢等對該病例才做出了性質及形態上的準確診斷——會陰部軟組織結核合并尿道海綿體竇道形成，極為罕見。希望通過本病例提高對皮下軟組織結核的認識，對于有肺結核病史和、或者免疫力底下者，發現皮下軟組織包塊或者有膿液排出者，要提高軟組織結核病的警惕性[5]。在結合超聲造影及超聲引導穿刺活檢盡早為臨床提供準確診斷，輔助確定治療方案，降低治療難度、減少治療時間。