張永華治療郁證經驗

陳佳飛 邵瓊琰 陳麗瓊 張永華（指導）

作者單位：1 浙江中醫藥大學第四臨床醫學院（杭州310053）；2 杭州市中醫院（杭州310007）

張永華教授是浙江省名中醫、第一批全國優秀中醫臨床人才、主任中醫師、博士生導師，從事中醫內科臨床、科研及教學工作30 余年，深諳中醫經典，擅長情志病的診治，對郁證的治療具有豐富的臨床經驗。郁證，多為情志不舒，氣機郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有物堵等癥為主要臨床表現的一類病證[1]。歷代醫家對郁證認識有廣義與狹義之分，廣義之郁乃情志、飲食、外邪等諸多致病因素，狹義之郁，為情志內傷所致，即今所謂之郁也。先賢朱丹溪根據郁證特點提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說。清·葉天士有“郁則氣滯，氣滯久必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久延血分”之說。張老師認為，郁證雖因情志內傷所致，但發病與否與體質息息相關，這一內在因素卻往往是容易忽視的。王孟英曾云：“肝主一身之里，七情致病，必起于肝”，張老師認為，郁證雖以氣為病，但患者就診時往往多滯后，常見以氣、火、痰郁膠著，各有偏盛多見。現將張老師辨治郁證經驗總結如下，以饗同道。

1 對郁證病因病機認識

張老師認為，情志內傷為重要誘因，體質稟賦乃內在之本，病位在肝，但與脾、心密切相關。病機有以下幾方面。

1.1 情志不遂為標，體質稟賦乃本 張老師認為，治病求本。人的“七情”等情志活動，是正常的生理活動，凡事總有度，過猶不及，若情志變化太過，超過機體的調節能力，則會成為重要的發病因素。情志內傷是其基礎病因，人的體質是情志形成的基礎，與成長環境、社會文化等息息相關，體質稟賦的內在影響不容忽視。

1.2 氣、痰、火膠著一體 張老師指出，郁證，為郁怒、憂思、悲愁等情志過激而致病。因肝主疏泄，調暢情志，喜條達而惡抑郁，在志為怒，與膽相表里，體表經脈循行部位廣。而人又是有機整體，臟腑功能間由經絡系統溝通聯絡，在生理功能活動上互相協調，在病理變化上互相影響。郁怒傷肝，使肝失條達，疏泄不利則肝郁氣滯，氣郁易化火，或夾濕，或生痰。如木郁克土，痰濕乃生；肝郁化火，或劫腎陰，或擾心神。郁證起病多緩慢，肯就醫者多滯后，往往病機已由肝氣郁滯轉化為痰氣或痰火之象，病證很少單一出現，多為氣、痰、火膠著一體。

2 臨證辨治經驗

基于對郁證的病因病機認識，張老師在治療過程中形成自己的一套診療體系：（1）從氣、痰、火郁論治；（2）憂思傷脾，思則氣結，使脾氣郁結，影響脾之運化，則濕濁內停，日久氣血生化乏源，則氣血虧虛；（3）辨體與辨證相結合；（4）婦人臟燥善用甘麥大棗湯補益心脾；（5）重視調暢情志。

2.1 從氣論治 張老師指出，長期情志抑郁不暢，七情不遂，易致肝失疏泄功能，氣機失調，形成肝郁氣滯之候，其滯或于軀體，或于臟腑。則癥見郁郁寡歡，情緒低落，胸脅脹痛，或脘腹脹痛，善嘆息，食欲不振，脈弦等。治擬疏肝理氣，行氣止痛。選用柴胡疏肝散加減。（1）從火論治：“久郁則蒸熱，郁久必化火”。張老師指出，肝郁氣滯，久則化火，證見心煩易怒，口苦口干，入睡困難或夢多易醒，頭暈脹痛，不思飲食，或口渴喜飲，小便黃赤，大便干結，舌偏紅、苔薄黃，脈弦數，治以疏肝解郁，清熱寧心，選用丹梔逍遙散合梔子豉湯加減。（2）痰氣互結：氣機郁滯，氣滯則津停，凝液成痰，氣滯痰郁交阻于胸中膈上，阻遏胸中之氣的宣達，故見胸部滿悶，咽中如有物堵的梅核氣。癥見精神抑郁，胸脘滿悶，咽中如有物堵，咯之不出，咽之不下，舌淡紅苔薄膩，脈滑。治以行氣開郁，降逆化痰，選用半夏厚樸湯加減。（3）痰火郁結：情志郁結，氣郁生痰，久則化火，火邪郁積于內，痰濁阻滯于外，膽失疏泄，胃失和降。膽為清凈之府，痰火內擾，不得靜謐，少陽之氣郁滯，郁證乃生。癥見：虛煩

不眠，心胸痞悶，失眠多夢、頭痛眩暈、口苦等證屬痰熱內擾型之郁證，治療以清熱化痰，除煩安神為法。選用柴芩溫膽湯加減，若內熱甚者，加用焦山枝、淡豆豉；痰濕盛者，加用制南星、米仁。

2.2 從脾論治 《金匱要略》謂：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”張老師指出，肝郁氣滯，易橫逆犯脾，脾失運化，聚濕生痰，痰濕之邪，最是阻滯氣機，加重郁證。癥見失眠心悸，膽怯易驚，多夢，嘔逆，脈弦滑，亦有患者癥狀不甚明顯，但體型偏胖，面色偏白，性情內向之人，多為痰濕類體質；治擬化痰理氣，健脾和胃；方用溫膽湯加減。屬氣血不足者，張老師認為，多為思慮過度，損傷心脾。脾胃為后天之本，心脾虧虛，氣血生化乏源，心神不得所養，導致神明不得守藏。癥見心悸怔忡，健忘不寐，食少倦怠，面色萎黃，舌質淡，苔薄白，脈弱等心脾虧虛證。治擬：益氣補血，健脾養心；選方歸脾湯加減；若伴肝腎不足，肝氣不舒者，輔以一貫煎化裁同治。

2.3 辨體與辨證相結合 體質是指“人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質”[2]。而體質與臟腑經絡及氣血津液盛衰息息相關，情志內傷日久必然影響體質，甚至改變體質類型。張老師認為既往情志病可以影響體質，在臨床辨別體質差異，酌情用藥改善體質，可以在治療郁證效果上事半功倍。不同體質人在形成的中醫證型上也會有各自的病機特點，如痰濕質的人，則易表現為痰濕阻滯證，宜出現胸悶脘痞，肢體困重，宜選用半夏類燥濕化痰之品；氣郁質的人，則易表現為肝郁氣滯證，宜出現情緒低落，多思多慮，宜選柴胡類疏肝理氣之品。

2.4 善用甘麥大棗湯治療婦人臟燥 《金匱要略》曰：“婦人臟燥，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。”臟燥主要表現為情緒波動不寧，哭笑無常，喜怒不節，神疲乏力，頻作欠伸等癥，多為疾病發展后期，因氣郁化火，火邪劫傷陰液，后表現為臟陰不足，虛熱內擾。張老師認為，甘麥大棗湯方小力專，方中小麥養心安神、甘草、大棗甘潤補中，共奏調和陰陽，以安心神之效。

2.5 重視情志調適 張老師指出，人有三寶，名曰精、氣、神，病在精氣者，好治，病在神者，難治。因此不但要關注患者的身體不適，亦需注重情志的調適。郁證多由情志不舒，氣機郁滯所致。張老師時常告誡患者，做人難得糊涂，凡事不必做到完美，需量力而行，正如古人所言，“食取稱意，衣取適體”。隨著生活節奏的加快，競爭壓力越來越大，人心難免會浮躁，情緒也會隨之波動，影響人的心神，故需要保持內心的寧靜。張老師提倡道家的修心方法，誠如“致虛極，守靜篤”之言。保持身心的愉悅，少私寡欲，欲望來源于人過多的追求而求之不得，需內省自身，腳踏實地，故可做到恬淡虛無，精神內守，病安從來的境界。

3 病案舉例

俞某某，女，52 歲。2017 年7 月23 號初診。主訴：情緒低落6 個月余。近6 個月來，家人發現患者逐漸出現情緒低落，平素性格內向，不喜歡出門，與人交流減少，自訴容易早醒，白天精力差，現癥見郁郁寡歡，不喜言語，胸脅滿悶，時有脹痛，痛無定處，噯氣，胃納欠佳，時有心煩，寐差，大便可，舌尖偏紅，苔中薄白根膩，脈弦細。辨證為肝郁氣滯；治擬：疏肝解郁，理氣暢中。擬方：柴胡、香附、枳殼、陳皮、郁金、川芎、雞內金各10g，梔子、生白芍、夜交藤、酸棗仁各15g，合歡皮，合歡花12g，玫瑰花6g，生甘草6g。水煎服，每天1 劑。兩周后二診，患者情緒較前好轉，愿意與家人交流溝通，胸脅脹痛較前明顯減輕，睡眠及胃口較前改善，舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方去梔子，改夜交藤30g，酸棗仁25g。為進一步鞏固療效，囑患者每兩周復診，每次均在前方適當加減，并告知患者認知行為訓練方法，改善睡眠，保持情緒舒暢，隨訪2個月后患者諸癥明顯改善，可正常生活交流。

按：患者平素為性格內向之人，喜歡將事情郁積在心中。因此長期的情志不遂，導致肝失疏泄，從而氣機郁滯，出現郁郁寡歡、胸脅滿悶不適，脹痛等癥。正如《素問·玉機真藏論》所說：“五藏受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝。”故肝郁易犯脾土，影響脾胃之健運，出現噯氣，胃納欠佳。心煩，表示有氣機郁滯化火之趨勢。方中選用柴胡、香附、枳殼等疏肝理氣，郁金、川芎行氣活血，夜交藤、合歡皮、酸棗仁安神；加用玫瑰花、合歡花增強疏肝理氣之效，雞內金運脾消食，梔子清心除煩，全方共奏疏肝理氣，和胃安神之效，配合情志調適，改善睡眠。