妊娠劇吐相關因素研究進展

許文靜 王素霞 陳進康 樊逸雯

作者單位：浙江中醫藥大學附屬廣興醫院中醫婦科（杭州310007）

妊娠婦女在停經6 周左右會出現頭暈、乏力、偏食、厭惡油膩、惡心、嘔吐等癥狀，稱為早孕反應，常于停經8～10 時出現高峰，停經12 周左右可自行消失。據統計，約50%的婦女妊娠早期會出現惡心嘔吐，25%有惡心但無嘔吐，僅25%無癥狀[1-2]。若頻繁惡心嘔吐，不能進食，排除其他疾病引發的嘔吐，體重較妊娠前減輕≥5%、電解質失衡及新陳代謝障礙，需住院輸液治療者，則為妊娠劇吐（HG），其發生率為0.5%～2%[3]。嚴重的可影響孕婦生命及胎兒的正常發育。目前關于早孕反應的原因尚未完全闡明，相關研究認為，其可能與激素水平、精神心理因素、胃腸功能紊亂、幽門螺旋桿菌感染、孕婦體重指數及血清瘦素等因素相關。

1 激素水平

1.1 人絨毛膜促性腺激素（HCG）、甲狀腺激素 早孕反應出現與消失的時間與孕婦血HCG 值上升與下降的時間相吻合，且懷有葡萄胎、多胎妊娠婦女的血HCG 值明顯升高，劇烈嘔吐的發生率也高，反之，重度妊娠反應的婦女血HCG 水平顯著高于正常妊娠反應的婦女[3-4]。有研究顯示，妊娠期甲狀腺功能亢進與惡心嘔吐之間存在關聯，與正常孕婦相比，劇吐患者更容易發生甲亢[5]。而已證實HCG 具有刺激甲狀腺活動的作用，血清中HCG 水平和甲狀腺刺激程度存在正相關。

HCG 與促甲狀腺素（TSH）有相同的α 亞基、相似的β 亞基以及受體亞單位，所以HCG 水平的明顯升高能刺激TSH 受體而導致T3、T4 水平升高, 血清TSH 降低或者不能測及[6-7]。妊娠劇吐時出現的甲狀腺功能亢進，多為HCG 異常分泌所致的妊娠甲亢綜合征[8]。

HCG 受體已經被證實存在成年女性大腦的幾個區域，如海馬體，下丘腦和腦干，是否也可以用來解釋HCG 與妊娠期間的惡心嘔吐相關[9]？

1.2 雌、孕激素 雌激素能通過胃內受體亞體ERα、ERβ 影響神經內分泌細胞和胃腸神經阻滯而抑制胃酸分泌。妊娠惡心嘔吐隨雌二醇水平的增減而增減，服用雌激素的婦女比未服用者更易惡心嘔吐[3]。向仕婷等[10]回顧研究發現，女胎妊娠較男胎妊娠更易出現妊娠嘔吐，可能與體內過高的雌激素水平有關。妊娠劇吐的患者丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）等肝功相關指標升高，表明肝臟存在損傷，而雌激素是經肝臟代謝的，也說明可能與雌激素水平增加有關[11-12]。相關研究表明，吸煙與低水平的HCG 和雌激素相關，且吸煙者妊娠期惡心嘔吐的發生率小于非吸煙者[13-16]。

孕激素可使胃賁門括約肌松弛，胃內酸性內容物逆流至食管下部，產生胃燒灼感，胃排空時間延長，易出現上腹部飽滿感，故妊娠期間，孕酮水平升高可能導致胃腸蠕動的改變，從而導致惡心嘔吐[3、17]。臨床研究提示，重度妊娠反應婦女的孕酮水平較正常妊娠反應婦女高[4]。

文獻報道，長期給予雄鼠雌激素或孕激素可呈劑量依賴地抑制胃排空，妊娠期惡心多由胃慢波節律紊亂引起，給非孕期婦女雌、孕激素使其達到妊娠早期激素水平，可出現類似的胃慢波節律紊亂[18]。

2 精神心理因素

負性生活刺激如學習生化壓力過大、擔心胚胎發育不良等是出現妊娠嘔吐的危險因素，刺激量越高孕婦的精神壓力越大，若孕婦長期處于生理和心理的應激狀態中，則會使其體內激素水平發生改變，增加妊娠期嘔吐的危險性[10、19]。已有報道焦慮和抑郁癥在HG 患者中的發生率頭3 個月為22.1%～36.3%，孕中期為18.9%～32.3%，孕晚期21.6%～35.8%。根據精神分析理論，認為HG 女性有潛在的精神問題，她們將潛意識的心理沖突或困擾轉化為身體癥狀，表現為惡心和嘔吐，而這些精神問題也會出現在懷孕后期、產后甚至長期[20-21]。有學者調查發現，輕度妊娠反應婦女愛丁堡妊娠后抑郁量表（EPDS）及心境焦慮綜合征問卷（MASQ）評分均低于中重度反應婦女，在妊娠期進行適當的心理調節有助于緩解妊娠反應[22-23]。

3 胃腸功能紊亂

膽囊收縮素（CCK）是一種神經肽，與外周組織中的CCK1 受體結合，包括膽囊，胰腺和胃腸道平滑肌細胞，通過調節膽囊收縮和胰酶分泌延遲胃排空，調節胃感覺功能，增加食物引起的食管括約肌松弛率并影響腸道的運動。Biberoglu 等[24]研究發現，HG患者的平均血清CCK 水平顯著低于無HG 的孕婦，CCK 釋放的抑制會影響胃腸功能，而引起嚴重的惡心和嘔吐。因此他們提出假設，在懷孕早期CCK 釋放的改變對胃腸道平滑肌的作用強于孕酮。

硫化氫（H2S）可升高血管加壓素，與惡心有關[25]。胃腸道平滑肌中升高的H2S 可能抑制Cav3.2 t 型Ca2+通道，使Cajal 間質細胞活性下降，導致嘔吐、惡心、飽腹感，這是胃輕癱患者胃排空紊亂的主要原因[26]。在線粒體分解H2S 的過程中，H2S 被轉化為亞硫酸鹽，一種有毒的分子，當被反復攝取時，會損傷胃腸黏膜表面。內源性H2S 在妊娠中能刺激血管生成，在胚胎和胎盤發育過程中至關重要，還有助于放松子宮肌層，抑制子宮收縮。Taylor[27]認為妊娠期惡心嘔吐是H2S 產生增多影響胃腸功能的結果。

4 幽門螺旋桿菌感染

HG 與Hp 感染相關，是近幾年國內外研究的熱點。Grooten 等[28]使用多元回歸數據分析（5549 例），得出結論幽門螺桿菌是妊娠期嘔吐的獨立危險因素。Boltin 等[29]對72 名孕婦進行病例對照研究，用C尿素呼氣試驗評估Hp 感染情況，結果病例組Hp 識別率為75.0%，對照組為60.4%，病例組明顯高于對照組。溫明珠等[30]臨床研究發現，未經過治療的Hp感染孕婦，其妊娠劇吐發生率明顯上升。有報道稱，HG 是一種氧化應激狀態，由活性氧（ROS）活性增加和抗氧化能力降低導致[31]，而Mehmet 等[32]推測，Hp可能就是通過通過增加ROS 活性或降低抗氧化能力，在HG 中起作用。也有學者認為，妊娠期甾體激素水平的上升可能導致孕婦潛在的Hp 感染的發作，引起胃黏膜的炎癥反應，從而出現惡心、嘔吐等癥狀[33]。

5 體質指數（BMI）與血清瘦素

20 世紀80 年代就有人提出妊娠劇吐與BMI 相關，2010 年國外學者[34]對33 467 名初產婦進行以人群為基礎的大型隊列研究，結果發現，孕前體重偏低和肥胖的女性比正常體質量女性更容易發生妊娠劇吐，而BMI 小于18.5Kg/m2的婦女患HG 的風險是正常體質量孕婦的2 倍。

瘦素是由白色脂肪細胞分泌的蛋白質類激素，可以控制食欲，減少體質量。2017 年周曉梅等[35]研究瘦素與體質數和妊娠劇吐的相關性發現，HG 患者BMI 低于健康對照組，瘦素高于健康對照組，且BMI與血清瘦素濃度成正相關，但是研究的樣本量過小，還需要大樣本量研究進一步證實。

6 小 結

盡管妊娠劇吐導致孕婦死亡的病例極其罕見，但其不僅嚴重降低孕婦的生活質量，也可能導致如凝血功能障礙、Wernicke 腦病等嚴重并發癥，甚至妊娠的丟失。然而妊娠劇吐的確切病因尚無定論，因擔心藥物對胚胎的潛在影響等，其治療非常受限。國內對妊娠劇吐的研究偏向臨床治療，而對病因及發病機制的研究相對較少，近年有學者提出妊娠反應與暈動病、痛經、偏頭痛等疾病相關，但針對性的研究并不多，或許可以深入研究其之間的關聯性，進一步探尋妊娠劇吐的病因及發病機制，為預防或治療妊娠劇吐提供理論支持。