皮膚鱗狀細胞癌的研究進展

郭濟菡 綜述 李青峰 審校

皮膚鱗狀細胞癌 （Cutaneous Squamous Cell Carcinoma，CSCC）是起源于表皮或附屬器角質形成細胞的一種惡性腫瘤，是非黑素瘤皮膚腫瘤致死的首要原因[1]。CSCC在歐美國家發(fā)病率僅次于基底細胞癌，并呈逐年上升趨勢[2]。我國1項對1 905例CSCC的回顧性研究發(fā)現，在非黑素性皮膚腫瘤中，CSCC發(fā)病率位居首位（29.4%），稍高于基底細胞癌（28%），且以每年2.6%的增幅上升[3]。有5%的CSCC可發(fā)生轉移[4]，一旦發(fā)生轉移或病程發(fā)展加快，會導致較高的后續(xù)治療成本和較差的預后[5]。

如何選擇綜合的治療方案以最大限度保留或恢復病灶處的外觀和功能？如何減少CSCC復發(fā)及轉移的可能？一直是臨產上值得深入探討的問題。CSCC的發(fā)病機制至今仍不明確，分子靶向治療進展也因此受到限制。本文將該疾病的危險因素、發(fā)病機制、診斷治療及預后的相關問題綜述如下。

1 危險因素

1.1 紫外線

紫外線（Ultraviolet Radiation）被國際癌癥研究所（IARC）明確定義為Ⅰ類致癌物，是CSCC最主要的危險因素。CSCC中最常見的基因突變形式即UVR造成的p53突變——特征性的C-T和CC-TT嘧啶二聚體轉化。

流行病學研究印證了UVR是CSCC發(fā)生的重要原因。2017年，1項針對14 901例美國國立癌癥研究所SEER數據庫中CSCC病例的研究證實，UVR指數較高的地區(qū)中CSCC的發(fā)病率和死亡率顯著升高[6]。同年，另1項對99例非黑素瘤皮膚腫瘤患者UVR接觸史的回顧性研究發(fā)現，CSCC患者相較于基底細胞癌患者具有更高的UVR接觸SED值[7]。

1.2 免疫抑制

免疫抑制在器官移植后CSCC的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。Hawrot等[8]發(fā)現，在118 440例實體器官移植患者中，有6 169例治療后被確診為CSCC（5.21%），顯著高于普通人群中CSCC的發(fā)病率 （0.25%）。該項研究還發(fā)現，移植后CSCC患者隨后發(fā)生其他惡性腫瘤的可能是未患CSCC者的1.4倍，發(fā)生人乳頭瘤病毒相關腫瘤的風險也顯著增加[9]。Wei等[10]對兩個中心共386例實質器官移植患者進行了基因型鑒定與長期隨訪，結果顯示OCA2的單核苷酸多態(tài)性（Single nucleotide polymorphism，SNP）rs12913832和 rs916977與首次發(fā)生移植后CSCC的時間顯著相關，這兩種與虹膜顏色相關的突變型都能夠顯著延遲棕色虹膜患者首次發(fā)生移植后CSCC的時間，但在藍色虹膜患者中此作用則無前者顯著。

1.3 人乳頭瘤病毒

人乳頭瘤病毒（Human papillomaviruses，HPV）是5%人類癌癥的主要誘因，占所有病毒誘導腫瘤的1/3[11]。乳頭瘤病毒已在多個物種中被證實與CSCC的發(fā)生有關[12-13]。近年來，幾項回顧性研究也再次提示了HPV與CSCC的相關性。Satgunaseelan等[14]發(fā)現，在166例高危頭頸部CSCC中，32%的患者存在p16（HPV的主要替代標志物）表達；Hampras等[15]發(fā)現，22.2%合并CSCC的慢性淋巴細胞白血病患者和33.3%合并CSCC的經骨髓移植患者，β-HPV病毒DNA檢測結果呈陽性。更值得關注的是，Lanfredini等[16]提出了一個以毛囊漏斗部光化性角化病和區(qū)域性CSCC為主要病理改變的β-HPV癌變模型。該研究構建了過表達早期HPV8完全片段的轉基因小鼠，發(fā)現因為其皮膚毛囊漏斗部發(fā)生了表皮干細胞異常增殖引起的角化，才最終導致患CSCC的風險增加。這一發(fā)現為β-HPV相關CSCC的研究提供了可靠的體內模型和新的研究思路。

1.4 化學致癌物

許多常見的化學致癌物，如砷、多環(huán)芳香族碳氫化合物等，都被證實與CSCC有關。Yen等[17]的系統(tǒng)回顧研究發(fā)現，乙醇的攝入也與CSCC風險增加顯著相關，其Meta分析結果證實這種相關性具有劑量依賴性。

2 發(fā)病機制

CSCC的發(fā)病機制復雜，驅動基因尚不明確，目前研究較多的相關基因通路包括：TP53通路、NOTCH通路、RAS通路、EGFR通路、SRC家族激酶通路 （SFK）、CDKN2A通路、NF-KB通路、TGF－β通路和KNSTRN通路等[18]。對于CSCC相關的其他可能通路亦在不斷地研究中。Walko等[19]通過全基因組RNA相互作用分析發(fā)現，Hippo的作用因子YAP可以調節(jié)CSCC來源表皮細胞的增殖，還借助YAP基因網狀分析確認了WBP2（WW-binding protein 2）可通過增強YAP/TEAD介導轉錄共同作用于此通路。他們所構建的WBP2敲除小鼠則表現為皮膚中細胞增殖減慢，認為相較于Hippo通路，細胞黏附、細胞與細胞之間直接相互作用可能對此過程影響更大。Ito等[20]則在20例鮑溫氏病、20例CSCC以及CSCC細胞系A431中驗證了OVOL1-OVOL2軸對c-Myc表達起到了關鍵的調節(jié)作用，從而控制著從原位表皮惡變（即鮑溫氏病）到浸潤性表皮鱗癌的轉變。涉及基因轉錄后表達調控的MicroRNA是基礎研究領域近年的熱點，Bai等[21]發(fā)現MiR-217的高表達可通過直接作用于PTRF（Polymerase I and Transcript Release Factor）促進CSCC的發(fā)生發(fā)展，MiR-217與PTRF在CSCC中表達呈顯著負相關，而過表達CSCC中的PTRF則可顯著緩解MiR-217對癌癥的促進作用。

3 診斷

皮膚組織活檢是明確CSCC診斷的常規(guī)檢查，CSCC的病理學特征包括不規(guī)則癌巢、條索狀或層狀的真皮層腫瘤角質細胞浸潤等。Broders的表皮鱗癌組織病理學4級分類法在臨床上常用，主要依據未分化細胞占全部癌細胞比例對CSCC進行分級，未分化細胞比例低于25%為Ⅰ級，未分化細胞占25%～50%為Ⅱ級，未分化細胞占50%～70%為Ⅲ級，未分化細胞幾乎占全部為Ⅳ級。其中Ⅲ級、Ⅳ級為低分化鱗癌，侵襲程度較重，轉移可能高，如未及時合理的治療預后較差。

免疫組化檢查，如 CK5、CK6、CK20、AE1、AE3 等的染色有助于CSCC的鑒別診斷。腫瘤細胞可以通過在細胞表面產生 PD-L1（Programmed cell Death-Ligand 1，PD-L1）來逃避 T細胞攻擊。近期的數項相關研究集中驗證了PD-L1在CSCC診療、預后判斷中的重要潛在價值。Roper等[22]對74例高危頭頸部CSCC標本進行了PD-L1的免疫組化染色。結果顯示，29例原發(fā)腫瘤、40例原發(fā)腫瘤淋巴結浸潤、15例轉移瘤、18例原發(fā)腫瘤淋巴結浸潤轉移病例中，均有PD-L1表達。Gambichler等[23]對26例CSCC中PD-L1表達進行了檢測，發(fā)現CSCC和角化棘皮瘤中的PD-L1都相較KA和鮑溫氏病中的表達更高，并由此推測CSCC與角化棘皮瘤可能有著相似的免疫逃逸機制。García-Pedrero等[24]發(fā)現，PD-L1表達是CSCC結節(jié)轉移的顯著危險因素。除PD-L1外，Zhao等[25]在30例CSCC標本中發(fā)現，其PinX1的表達顯著低于正常皮膚，而FOXC2、Ki-67和Cyclin D1的表達則顯著高于正常皮膚。

4 治療

4.1 手術治療

手術治療是目前CSCC的主要治療方法，在徹底切除病灶的同時，需兼顧切除后創(chuàng)面的修復問題，以最大程度地保留或恢復局部的外觀和功能。

4.1.1 標準手術切除法

標準手術切除法是指在切除腫瘤同時連同邊緣正常皮膚一同切除，切除范圍至少距腫瘤邊緣5 mm，切除深度應至少達淺筋膜層，適用于分化良好、直徑＜2 cm的低風險腫瘤。腫瘤切除后，應根據具體組織缺損情況和頭面部美學單位或亞單位原則進行修復，主要方法包括原位拉攏縫合、游離植皮和皮瓣轉移修復等[26]。

4.1.2 Mohs顯微手術

在中國歷史的長卷里，西夏王朝在不足200年的時間里，創(chuàng)制了西夏文，翻譯了大量漢文獻，創(chuàng)造了燦爛多姿的文化，但隨著王朝的滅亡一切似乎也戛然而止。正是這殘破蒼涼的古城，和那殘留的佛塔、在落日里吟唱的經卷詩文，揭開了曇花一現的西夏文明的神秘面紗。

Mohs顯微手術是借助組織病理學檢查或術中冰凍切片、石蠟切片來確定切緣腫瘤細胞陽性的部位及邊緣并加以切除，該過程應反復進行至病灶切緣病理結果為陰性。Mohs手術已成為切除皮膚腫瘤的常規(guī)手段，尤其適用于頭頸部CSCC和高風險的其他部位CSCC的治療，同時也適用于免疫抑制性CSCC、復發(fā)性CSCC、侵襲性CSCC和厚度≥2 cm的CSCC治療。但Mohs手術時間較長、經濟成本較高，僅適用于單一灶性、連續(xù)性生長的皮膚惡性腫瘤，對于具有高度轉移性或者具有跳躍生長性質的腫瘤意義不大[27]。美國皮膚病學會為了更好地指導CSCC臨床治療，于2014年開發(fā)了一個名為 “Mohs手術適用標準 （MohsSurgery Appropriate Use Criteria）”的智能手機應用，幫助患者最大程度從Mohs手術中受益并節(jié)約相關醫(yī)療費用。

4.2 放射治療

放射治療可以作為CSCC手術治療的輔助治療，或者單獨用于治療不宜手術的患者，但應慎用于免疫抑制患者、多種腫瘤患者和疣狀CSCC患者[28]。美國國立綜合癌癥網建議：直徑＜2 cm 的 CSCC，放射總劑量 45～50 Gy，每次 2.5～3 Gy；直徑＞2 cm 的 CSCC，放射總劑量 50～60 Gy，每次 2.5 Gy，或者放射總劑量60～66 Gy，每次2 Gy。

①我國幅員遼闊，遼闊的土地面積會導致受災地區(qū)分布廣，從而影響農業(yè)發(fā)展。②我國地形復雜，使得災害類型更加多樣。③因為全球氣候變暖，所以在氣溫升高的同時，氣象災害的發(fā)生率也顯著提高。④面臨災害時，不能及時有效應對，使得農作物出現減產、絕產現象。這些問題都對我國農業(yè)經濟的發(fā)展形成了制約。

4.3 靶向治療

臨床應用表皮生長因子受體（Epidermal growth factor receptor，EGFR）抑制劑或免疫調節(jié)藥物的證據表明，靶向治療在CSCC治療中具有一定潛力[18]。大量驗證CSCC潛在治療靶點的基礎實驗結果也提供了新的研究和臨床治療思路。Riihila等[29]在8個CSCC細胞系、71例侵襲性CSCC病例以及化學誘導CSCC小鼠模型中證實，如果敲除CSCC細胞的C3及補體因子 B（Complement Factor B，CFB），可抑制 ERK1/2（Extracellular Regulated Kinase 1/2）的活化，并最終顯著抑制CSCC細胞增殖、遷移能力和體內瘤體的生長，這提示補體C3、CFB可能成為CSCC的特異性生物標記或潛在治療靶點。Zhou等[30]在CSCC中發(fā)現，過表達miR-365或者RNAi干擾造成的BAX（BCL2 associated X）表達缺失，均可增強k瘤細胞對細胞凋亡的抵抗力，同時抑制細胞增殖、遷移和侵襲，從而驗證了miR-365和BAX的上下游關系，為CSCC靶向治療提供了以BAX為靶點、特異性小分子化合物為藥物的新思路。Farshchian等[31]發(fā)現，DNA感受因子AIM2在CSCC中高表達，敲低AIM2可引起細胞周期相關通路表達的下調、細胞死亡和生存相關通路的上調，還確實下調了CSCC的侵襲能力、抑制了CSCC的生長和血管化。Dziunycz等[32]驗證了表皮腫瘤的侵襲抑制物CYFIP1在CSCC中的作用，并發(fā)現其上游蛋白NOTCH1可直接作用于CYFIP1，從而抑制CSCC的侵襲。Ponzio等[33]則在小鼠表皮鱗癌模型中發(fā)現了lncRNA AK144841的異常上調，AK144841可通過下調抑癌基因和表皮終末分化相關Lce1（late cornified envelope-1）家族基因的表達，從而影響去分化程序、角質形成細胞腫瘤形成和分子級聯反應，最終促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展。該研究還發(fā)現，第二外顯子缺失可顯著降低AK144841對基因表達的抑制作用，提示該靶點具有潛在的臨床應用價值。

4.4 其他治療

臨床可對分化良好且體積較小的CSCC進行冷凍治療、激光治療、光動力治療、電化學治療、聲動力治療和局部藥物治療（如咪喹莫特乳膏、干擾素、5-Fu等）。

4.5 隨訪

頭頸部高風險CSCC應至少隨訪2～5年，75%復發(fā)和轉移的患者可在隨訪2年內被檢測出來，而95%可在隨訪5年內被檢測出來。Nelson等[34]對1 122例CSCC進行回顧性研究發(fā)現，僅 18例發(fā)生轉移（1.2%）、40例復發(fā)（2.7%）、8例死亡（0.7%）。他們認為，并非所有的CSCC患者都必須長期隨訪，教會患者識別復發(fā)或轉移的體征更為有效，同時還能緩解二級醫(yī)療的負擔。

5 預后

CSCC的預后與腫瘤臨床直徑 （指手術前體格檢查所測得的腫瘤最大直徑）、腫瘤厚度及侵襲的解剖層次、腫瘤分化分級、嗜神經侵襲（指腫瘤細胞出現在神經鞘內）、結締組織增生硬化等密切相關[35]。近期的1項研究中的Logistic回歸分析結果表明，R1切除（切緣仍有腫瘤細胞殘余的切除）及眶周病灶是面部CSCC淋巴結轉移的高危因素[36]。Eigentler等[37]對1 434例CSCC的回顧性研究發(fā)現，腫瘤厚度＞6 mm者，如伴有結締組織增生硬化或免疫抑制，則腫瘤特異性死亡風險將顯著增高。

6 總結

CSCC目前已知的危險因素主要包括紫外線、免疫抑制、人乳頭瘤病毒和化學致癌物，易感人群可通過避免這些危險因素來盡量減小罹患CSCC的可能。近期的相關研究結果更加全面地探究了CSCC的發(fā)生發(fā)展機制。然而，復雜的突變模式使CSCC驅動基因的識別非常困難，極大限制了從基因組學研究結果到CSCC治療的臨床轉化。由于紫外線影響，CSCC好發(fā)部位常在頭面部等身體裸露部位，這也使得患者對CSCC治療術后的外觀和功能要求更高，Mohs手術在去除所有腫瘤組織的同時盡可能保留正常組織，避免無謂擴大手術創(chuàng)面，但手術時間長、經濟成本高。如何合理應用Mohs手術仍值得探討。CSCC的預后與臨床、組織病理情況密切相關，相較于傳統(tǒng)的隨訪方式，有效識別高危患者來進行有針對性的長期隨訪、開展關于復發(fā)轉移癥狀的健康宣教顯得更加重要。