狂犬咬傷面部致死1例的報告

陸德斌 童亞林 辛海明 朱金紅 龔震宇

（中國人民解放軍第181醫院 燒傷整形科 廣西 桂林 541002）

狂犬病又名恐水癥，俗稱瘋狗病[1-2]，英文名：Rabies。狂犬病是狂犬病病毒引起的侵犯中樞神經系統的急性人獸共患傳染病，是目前世界上病死率最高的疾病，一旦發病，中位存活時間僅4d，病死率幾近 100%[3]。近期我科收治狂犬咬傷面部致死一例，現回顧其臨床資料如下。

1.病歷摘要

患者68歲，女性，因右側面部犬咬傷致皮膚軟組織缺損伴疼痛7小時余入院。患者自述7小時前被流浪狗咬傷面部，即在當地醫院肌注狂犬疫苗1針，創面簡單換藥處理。因感創面情況嚴重，轉入我院。入科查體：生命體征正常，心肺腹檢查未見明顯異常。專科情況：右側面部見約5cm×6cm大小皮膚軟組織缺損，深達肌層，邊緣不整齊，部分面神經分支殘留，滲出明顯，創周無紅腫；下頜部見長約4cm長傷口，深達肌層，創緣較整齊。入科時給于創面反復肥皂水及雙氧水沖洗約30分鐘，碘伏消毒，輸液，預防感染，預防破傷風，局部及肌肉注射狂犬病人免疫球蛋白（20 U/kg體重），按療程肌注狂犬疫苗（0d-3d-7d肌注1針）等治療。傷后第13天患者出現發熱，咽喉部不適，查咽喉部稍充血，扁桃體無腫大，其余未見陽性體征；傷后第14天患者出現高熱，體溫39.8℃，伴惡心嘔吐，不愿進食，恐慌，神情緊張，感傷口麻癢，創周有蟻動感；怕水、怕光、恐風癥狀不典型。結合病史及癥狀考慮“狂犬病”，專科醫生會診明確診斷“狂犬病”。將病情詳細告知患者家屬，患者家屬放棄治療簽字出院。出院第2天電話隨訪，患者死亡。

2.討論

狂犬病的發生與咬傷部位，局部處理情況，是否及時、全程、足量注射狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或免疫球蛋白有關。且部分患者實施預防接種后仍可發病[4]。根據病例的基本情況和流行病學調查，患者于暴露后第13天發病。患者死亡原因分析：（1）面部咬傷且有面神經外露，病毒直接侵犯神經，暴露早期即傷后7小時沒有規范處理傷口。研究表明，犬咬傷、抓傷部位創面的處理應在暴露后立即進行，若無法立即處理，最好在3h內進行[5]；（2）注射狂犬疫苗從注射第一針疫苗算起，約3周產生抗體，1個月左右達高峰，患者于暴露后第13天發病，疫苗尚未起作用；（3）患者可能免疫功能低下，對疫苗不產生免疫應答反應或免疫應答很弱，或免疫球蛋白局部注射不充分，或免疫球蛋白存在質量問題[6]。

WHO認為及時處理傷口、正確疫苗、需要時結合使用免疫血清或免疫球蛋白對預防狂犬病死亡100%有效[7]。有報道全程接種狂犬疫苗，有12.5%免疫失敗。70%狗咬傷患者發生免疫失敗主要原因是傷口處理不規范，沒有徹底清創傷口和注射狂犬血清或免疫球蛋白。對暴露后狂犬病疫苗5針免疫程序，狂犬病病毒抗體產生高峰期至少也要在30天。WHO建議對高度懷疑狂犬咬傷患者按0～6天，每天注射疫苗1針，以后分別于10，14，30，90天各注射1針，全程10針[8]。該療程較5針療程產生抗體早；因此對潛伏期短、治療開始遲、免疫差的病人特別有利。

狂犬病可防不可治，還應加強各級醫療機構對狂犬病預防知識的培訓，使大眾被犬、貓等動物咬傷或抓傷后，傷口能得到及時正確的處理，并及時注射狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白，加強疫苗及免疫球蛋白的監管保證質量。只有做好這些工作，才能有可能減少狂犬病發生。

[1]王吉林，朱家泓.用免疫細胞學定量檢測狂犬病毒的比較研究[J].中國人獸共患病學報,2011,23（2）:101-102.

[2]Arslan A，Saglan YS.Detection of rabies viral antigens in non-autolysed and autolysed tissues by using an immunoperoxidase technique[J]．Vet Rec，2010，155（18）:550-552.

[3]劉應麟，王明瓊，鐘峰等．傳染病學[M]．北京：人民衛生出版社，2010：34．

[4]中華人民共和國衛生部．中國狂犬病防治現狀[S]．2009．

[5]張立彬,張其前,胥芳等.基于分類回歸樹(CART)方法的統計解析模型的應用與研究[J].浙江工業大學學報,2002,30(4):315-318.

[6]宋倩倩.124 例III級狂犬病暴露免疫效果觀察[J].中國熱帶醫學.2015，15（3）：377-379.

[7]王真行，譯．WHO關于狂犬疫苗意見書[J]．國外醫學·預防、診斷、治療用生物制品分冊，2002，25：245—24．

[8]楊紹基.任紅.傳染病學[M].北京:人民衛生出版社,2010：112.