對付癌癥的“精準程控導彈”

夏廷毅 宋英杰

患者楊女士，她在2歲的時候因胸壁表淺靜脈擴張，查胸部CT顯示上縱隔有腫塊。在北京兒童醫院施行了腫塊切除術。病理檢查結果為右上縱隔神經纖維瘤，術后沒有進行放療及其他治療。她在13歲的時候，因雙下肢無力，大小便失禁，就診于北京某醫院。胸部CT顯示腫塊復發，再次進行腫塊切除術，術后癥狀緩解，也沒有進行放療。2003年初體檢再次發現原部位出現腫塊，CT及MRI顯示腫塊已伸入髓腔，與脊髓緊鄰，外科已不考慮手術治療。患者求治于空軍總醫院腫瘤放療科。我們結合患者的一般情況，年齡，腫瘤部位等多方面考慮，決定采用局部伽瑪刀，再補充局部放療，減少脊髓受量。這是一種盡量不影響患者日后生活質量的治療方案。患者于2004年7月結束一個療程的治療后，每年一次定期復查。現在，患者胸腔內的病灶穩定，一般狀況良好，日常生活與健康常人無異。

腫瘤的放射治療，是通過放射線的電離輻射來滅活癌細胞。從某種意義上說，放療就是為治療腫瘤而誕生的。在不斷發展的100多年間，放療經歷了從初級放療到常規放療，再到現代放療的演變。在常規放療時代，影像診斷和定位技術都很落后，導致靶區顯示不清，定位不準，治療范闈過大;放療設備和技術落后，只能采用二維的、平面的、大面積的照射。腫瘤周圍的正常組織在照射范圍內像“人質”一樣，限制著放射劑量的提高，而“高不成低不就"的常規放療劑量處于毀不掉腫瘤，卻傷了正常組織的尷尬地帶。由于“精度低、射程短、能量不足”的特點，常規放療不能根治多數早期腫瘤，多用于手術前后的輔助治療，和晚期癌癥的減癥治療。

放療的華麗轉身

醫療手段的選擇不是一成不變的，而是隨著時代的變更，科技的進步而“演變”的。如早些年心臟病的治療動輒動用心外科手術，而近年來心臟支架和導管治療改變了手術搭橋的主力軍地位。同樣，在腫瘤治療領域，放療在科技馬達的帶動下也已發生了角色轉換。初級放療跑龍套，常規放療做配角，現代放療當主角。積聚了腫瘤內科的本能、腫瘤外科的功能、醫技科的技能，聚變成為腫瘤治療的全能。可惜的是，有的醫生治癌理念并沒有馬上轉換，使得患者繞著腫瘤相關科室團團轉，三過放療科而不入，而貽誤了治療。而那些因各種原因一開始就“無緣”手術的癌癥患者，誤打誤撞進了放療科，若干年后反而成了抗癌明星。

“事隔三日當刮目相看"，常規放療歷經科技的洗禮，華麗變身為以高端設備為主導、以高新技術為靈魂的現代放療。首先，現代影像技術為正確治療提供了平臺，定位驗證技術為精確治療提供了工具-，二者協作宛如“全球衛星定位系統”（人體內的GPS）。接下來，通過“制導系統"計算機，實現“有的放矢”。最后，由“巡航導彈”伽瑪刀、TOMO等放療設備實現摧毀腫瘤的徹底治療。此治癌過程可看作由“導彈部隊"進攻人體內恐怖組織的現代化戰爭。

一組數據體現了現代放療的“戰績”：早期鼻咽癌放療的5年生存率在90%以上;早期聲門癌放療的5年生存率為80%～95%，且保留正常發音功能;早期宮頸癌放療加腔內后裝治療的5年生存率為82.7%～93.4%;前列腺癌放療加內分泌治療的5年生存率近100%。由此可見，原本被認為適合常規放療的腫瘤，采用現代放療可獲得更高的生存率和更好的生存質量。

早期非小細胞肺癌手術切除的5年生存率為50%～70%，采用現代放療技術治療不能耐受手術的I期非小細胞肺癌的5年生存率也達到60%以上，可耐受手術的I期非小細胞肺癌采用現代放療的3年生存率高達88%。由此可見，原本被認為應首選手術的腫瘤，選擇現代放療規避了手術風險，仍可獲得好的療效。

在手術治療胰腺癌的70多年里，全世界的外科醫生不斷改進手術方式，卻沒有使更多的胰腺癌患者生存下來。即使是能進行根治術的早期胰腺癌患者，國內報道其平均生存期為17.6個月，歐美報道其5年生存率為5%～l5%，日本報道其5年生存率為4.5%。而空軍總醫院放療科采用伽瑪刀（現代放療的一種）治療胰腺癌的5年生存率為17%。由此可見，那些首選手術但效果差的腫瘤，改選現代放療可能有意想不到的收獲。

精準放療治療“癌中之王”

胰腺癌的發病率全球范圍內逐年升高。美國癌癥協會2013年的數據顯示，胰腺癌在美國最常見癌癥死亡原因中排第4位。近20年來，我國胰腺癌發病率增長4倍～6倍，上海等經濟發達地區的發病率已經和歐美接近。胰腺癌發病隱匿，腫瘤轉移早，80%以上的患者確診時已是晚期，能進行根治性手術切除的患者只占10%～20%。即使做了手術切除的患者，2年內80%-95%復發。胰腺癌的5年生存率近20年來一直低于5%，進展期胰腺癌患者5年生存率不足1%，預后極差。因此，胰腺癌號稱“癌中之王”。

在常規放療時代，醫生認為胰腺為放射不敏感器官，并且由于病變的部位、腫瘤容積、靶區容積以及周圍胃，十二指腸，小腸，脊髓，腎臟，脾臟等正常組織的劑量限制，很難達到靶區的根治性劑量。但是現代精確放療技術，在給予腫瘤致死劑量的同時能夠很好地保護周圍正常組織，因此對于改善胰腺癌患者預后、提高生存率、提高生活質量發揮著極其重要的作用。

胰腺癌常常發現較晚，喪失手術根治的機會。如果發現時腫瘤病灶已經轉移到身體各處，已不能通過手術減輕患者病痛。除了一發現常是晚期這個因素外，胰腺癌還有很多手術禁忌，比如門靜脈、腸系膜上靜脈、肝動脈等重要動靜脈被腫瘤浸潤，那么就很難用手術的方式來完成癌組織切除。所以，只有很少一部分胰腺癌患者有手術機會，這是醫生與患者都不得不面對的現實。

不過，這并不意味著醫生對胰腺癌束手無策。事實上，通過精準放療來治療胰腺癌，既可以緩解癥狀，也能提高晚期患者的生存質量。可以說，放射治療是胰腺癌非手術治療最常用的方法，也是延長生存期、提高生活質量的有效手段之一。

放療的優勢需要更多的人知道

隨著放療技術的發展，放療治療多數癌癥的效果已經是和手術并駕齊驅了。但是，很多人并不了解放療，以為只有手術刀能治療癌癥，這使得放療這樣一門先進的技術得不到發揮。這樣的情況主要由三個原因造成的。一是社會的認知不足;二是外科幾十年來固有的強勢地位;三是放療團隊建設的緩慢。解決的辦法應該由政府層面對廣大群眾作科普宣傳，使醫生和患者都能夠了解到最新技術的發展，而不要因為信息的不對稱導致病情的延誤。各大醫院應在各科醫生之間提供學術交流，打破學科壁壘，使醫生能夠得到全面發展。

放疔技術進展已突顯了它在治療腫瘤的優勢，但長期以來，腫瘤放療科被定編為輔助科室，不在臨床第一線接診病人，病人多數由其他科室不能治療后才轉診、介紹而來，優勢手段治療晚期病人，過程中無法發揮優勢，結果無法證明其優勢。要改變這一局面，就要加大對放療技術進展的宣傳，還必須讓放療醫生站在臨床一線去接診最適合的早期病人，用結果和數據為現代放療的非手術放射外科功能的優勢證明，將現代放療的優勢變為強勢。

（編輯 荊偉龍）