2012-2014年北京缺血性卒中患者阿司匹林和氯吡格雷聯合使用率分析

在我國，缺血性卒中發病率逐年增長，已成為重要的公共衛生問題[1-4]，抗血小板治療是缺血性卒中二級預防的重要方法之一[5]。既往研究中，阿司匹林與氯吡格雷聯合使用（雙抗）及阿司匹林單獨使用（單抗）對缺血性卒中復發預防效果的結論不一致[6-7]。2013年6月急性非致殘性高危腦血管事件使用氯吡格雷研究（Clopidogrel in High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）結果的公布對國內外缺血性卒中二級預防指南的更新產生了影響[8]。本研究試圖用大數據挖掘的方式，分析CHANCE研究前后北京市醫療保險覆蓋的臨床缺血性卒中患者阿司匹林聯合氯吡格雷雙抗使用率的變化情況。

1 對象與方法

1.1 研究資料和對象 研究數據來自北京市職工醫療保險系統數據庫，該數據庫中包括北京市全部參保醫療機構的醫療記錄，從中提取2012年1月-2014年12月的數據。根據住院記錄的主診斷信息，從上述數據庫中提取疾病診斷國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）-10編碼為I63（缺血性卒中）和[短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）和相關的綜合征]的患者，就診日期為2012年1月-2014年12月。

病例納入標準：①年齡≥18歲；②疾病診斷為缺血性卒中或TIA。

排除標準：①ICD編碼不全者；②ICD編碼錯誤者。

1.3 研究方法 對患者的住院病歷和醫囑進行查詢，若患者在一天的用藥記錄中同時存在阿司匹林和氯吡格雷兩種藥物，則定義為接受了雙抗治療，相應的就診記錄則標記為使用雙抗，該患者視為使用雙抗的患者。

將研究納入的36個月，以2013年6月為界限分為前后各18個月，即2012年1月-2013年6月和2013年7月-2014年12月，對前后的雙抗使用情況進行比較，并按主診斷為缺血性卒中和主診斷為TIA兩個亞組進行分析比較。針對不同入選人群，對其18個月內的雙抗使用例次進行統計。同時使用各個月的雙抗例次除以入選人群當月的用藥記錄例次，得到使用雙抗人次在用藥記錄中所占的比例。

1.4 統計分析 本研究為描述性研究，使用SAS 9.2軟件進行統計分析，計數資料以率表示，計量資料用均數（標準差）和中位數表示。

2 結果

2.1 基本情況 2012年1月-2014年12月共納入用藥記錄6 296 188例次，患者總計101 587例。2012年1月-2013年6月共納入用藥記錄2 081 938例次（患者49 197例），2013年7月-2014年12月共納入用藥記錄4 214 250例次（患者52 390例）。入選研究對象的一般人口學特征見表1。

2.2 2013年6月前后使用雙抗的例次對比 2013年7月-2014年12月，每個月雙抗使用876.9例次（標準差129.8），中位數867（最小值511、最大值1112），占比14.7%。而2012年1月-2013年6月每個月的雙抗使用649.9例次（標準差129.8），中位數650.5（最小值352、最大值895），占比12.3%。2013年6月以后，主診斷為缺血性卒中和TIA的患者雙抗使用比例分別為20.2%和11.1%，而2013年6月之前的比例為14.5%和9.1%（表2）。雙抗的使用比例呈現不斷上升的趨勢，2013年6月之后的雙抗使用比例大于2013年6月之前（圖1）。

2.3 兩時間段使用雙抗的患者數對比 2012年1月-2013年6月期間，住院主診斷為缺血性卒中和TIA的患者共有49 197例，其中有9020例接受了雙抗治療，占入選患者的18.3%。2013年7月-2014年12月52 390例入選患者中，接受雙抗治療的患者比例提高至22.2%，共計11 643例（表3）。

3 討論

阿司匹林是《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》[9]的推薦用藥，但是既往研究發現部分患者有可能發生阿司匹林抵抗或者不耐受，所以目前對于抗血小板藥物療法的研究方興未艾，這些研究對臨床治療方式的選擇可能會產生影響。為此，本研究通過對北京市醫療保險數據庫進行數據挖掘，探討缺血性卒中患者雙抗（阿司匹林、氯吡格雷聯合使用）治療比例的變化情況。

根據入排標準，本研究數據庫從2012年1月-2014年12月共納入診斷為缺血性卒中和TIA患者共101 587例次，用藥記錄共6 296 188例次。以2013年6月為分界，將入選患者分為前后各18個月進行對比研究后發現，2013年6月后雙抗的使用例次占比較2013年6月前要高，且占比呈現出隨時間上升的趨勢。2013年6月，我國學者在《新英格蘭醫學雜志》發表了CHANCE研究的結果[8]，顯示雙抗對小卒中及TIA患者的卒中復發防治效果優于單抗，且不增加患者出血的風險，研究結果發布后臨床雙抗使用率呈現上升的趨勢。這說明科研結果對臨床用藥起到了一定的指導作用。

按照疾病的主診斷將研究者分為缺血性卒中和TIA兩個亞組，對兩組分別進行分析發現缺血性卒中患者中使用雙抗的比例在不斷上升，這說明我國臨床對于雙抗的接受程度正在增高。而TIA患者使用雙抗的比例也在升高，這可能與2013年美國卒中協會發布了新的TIA定義[10]，此后TIA的二級預防方式都與缺血性卒中趨向于一致有關。

表1 入選研究對象的一般人口學特征

表2 兩時間段使用雙抗例次及占比的對比

圖1 兩時間段主診斷為缺血性卒中和TIA的住院患者接受雙抗的例次占比圖

表3 兩時間段使用雙抗人數的例次和占比對比

本研究的優勢在于：①利用醫保數據庫進行數據挖掘，研究樣本量大；②研究的時間長，可以用于分析變化趨勢；③研究對象為北京市醫保的參保者，研究樣本較為穩定。但本研究也有其缺點：①真實世界醫療記錄中可能存在其他無法控制的混雜因素；②既往研究[11]顯示，早期90 d阿司匹林與氯吡格雷聯合治療的成本比阿司匹林單獨治療要高，而使用仿制藥可以降低成本，但是本研究未對藥品的種類進行詳細分析，可能產生偏倚；③兩階段患者的其他一般人口學特征情況未進行匹配，這可能對研究結果產生影響。

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9 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]. 中華神經科雜志，2015，48：246-257.

10 Sacco RL，Kasner SE，Broderick JP，et al. An updated definition of stroke for the 21st century：A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2013，44：2064-2089.

11 Pan Y，Wang A，Liu G，et al. Cost-effectiveness of clopidogrel-aspirin versus aspirin alone for acute transient ischemic attack and minor stroke[J]. J Am Heart Assoc，2014，3：e912.

【點睛】本研究通過大數據分析，對2012-2014年北京市醫療保險覆蓋的缺血性卒中和短暫性腦缺血發作患者的整體數據進行統計，結果顯示阿司匹林聯合氯吡格雷的雙抗治療率呈上升趨勢。