二尖瓣修復技術治療非缺血性二尖瓣反流的臨床效果體會

陶軍 李軼江 劉建實 陳海生 胡麗麗 詹斌 沈忱

二尖瓣反流主要指的是心臟收縮期血液始于左心室, 途徑二尖瓣口, 向左心房方向流動。臨床實踐證實, 針對各種原因導致的二尖瓣關閉反流患者實施手術治療時, 二尖瓣成形術比瓣膜置換術更具優勢。其將瓣下裝置有效保留下來,這對左心室幾何結構維持正常有重要作用, 同時可使術后抗凝需求明顯減少, 更好的保留患者術后心臟功能, 相比于瓣膜置換術, 其具有手術死亡率低、遠期生存率高、血栓栓塞事件危險小、生活質量良好等優勢［1］。然而, 二尖瓣成形術在實際操作上難度較大, 必須同時對多種修復技術進行綜合運用。本文選取70例非缺血性二尖瓣反流行二尖瓣成形術患者的臨床資料進行回顧性分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取聯合上海德達醫院、廣州市第一人民醫院2015年1月～2017年12月收治的70例非缺血性二尖瓣反流行二尖瓣成形術患者的臨床資料進行回顧性分析, 排除缺血性心肌病、活動性感染性心內膜炎導致的二尖瓣反流患者。其中男43例, 女 27例, 年齡8～76歲, 平均年齡(46.2±10.7)歲。術前超聲心動圖檢查結果：中度反流2例,中-重度反流8例, 重度反流60例。術前房顫52例, 永久起搏器置入后2例, 竇性心律16例。引起二尖瓣反流的具體病因：系統性紅斑狼瘡1例, 風濕性病變10例, 退行性變59例。合并癥：右心房粘液瘤、室間隔缺損、腎功能衰竭透析依賴各1例, 冠心病4例, 動脈導管未閉5例, 主動脈瓣病變15例。心臟手術病史3例。

1.2 方法 于前胸正中作縱向手術切口, 經過升主動脈和上下腔靜脈對體外循環進行創建, 通過將升主動脈阻斷諸侯停止主動脈根部灌注高鉀停跳液的方式于心臟舒張期使其停止。將右心房、房間隔依次切開后, 進入到左心房中, 將二尖瓣顯露出來。針對風濕性病變患者, 應對增厚的瓣葉纖維與鈣化灶進行剝離處理, 如果患者瓣葉活動度不佳, 可采用心包片將瓣葉加寬。利用神經鉤將二尖瓣腱索拉起, 對斷裂腱索予以探查, 經二尖瓣瓣口迅速將冰鹽水注射進左心室,對引起反流的病變部位進行探查, 待對病變部位明確后實施瓣葉修復, 再實施瓣環成形。

瓣葉修復技術主要為：①后葉病變實施矩形或三角形切除；②前葉與后葉病變實施人工腱索；③千葉脫垂實施腱索轉移；④病變瓣葉邊緣與正常瓣葉邊緣實施緣對緣縫合；⑤通過心包補片的方式對瓣葉缺損進行修補；⑥切除后葉脫垂部位后, 順著瓣環向兩側交界方向對等切開遺留下來的瓣葉, 對攏后葉, 采用5-0聚丙烯線對瓣葉和瓣環間切緣進行縫合, 并對環瓣進行均勻環縮；⑦實施瓣環成形術：瓣葉修復完成后, 在于二尖瓣環平行處對預置進行9～12針間斷縫合, 對環瓣大小進行測量, 穿過預置線置入型號適宜的人工瓣環, 可予以部分環或全環打結。

2 結果

70例患者術中修復成功66例, 成功率為94.3%, 術后因多器官功能衰竭死亡1例, 死亡率為1.4%。因出現腎功能衰竭進行短暫腎替代治療2例。平均隨訪35個月, 其中6例失訪, 隨訪過程中因腫瘤死亡1例, 二尖瓣反流復發且病情加重2例, 再次手術實施二尖瓣置換3例, 免于二尖瓣反流、免于再次手術率分別為96.9%(63/65)、95.4%(62/65)。其他患者隨訪結果顯示心臟功能較好, 未出現二尖瓣反流或出現微少量反流現象。

3 討論

二尖瓣反流屬于臨床十分常見的一種心臟瓣膜病, 其具體可分為缺血性和非缺血性兩種, 其中前者發病機制異常復雜［2,3］。對缺血性二尖瓣反流實施成形技術時往往只需將人工成形環縮小瓣環裝入, 促使對合面積增加, 無需實施瓣葉成形。退行性變、感染性心內膜炎、風濕性病變等是導致本病的主要原因, 其中在我國占比最大的是風濕性病變, 但近年來呈現逐年減少趨勢, 退行性變增加明顯［4,5］。

二尖瓣成形術是臨床外科治療二尖瓣反流的第一選擇。相關研究發現［6］, 二尖瓣類手術患者中50%左右采用的都是二尖瓣成形術, 而技術成熟的二尖瓣修復術在治療后, 其成功率≥90%, 其中≤75歲的單純二尖瓣成形手術患者的術后死亡率僅為1%。這充分證明, 治療二尖瓣反流最確切有效、唯一的方法即為外科手術。所以, 如果患者存在典型的癥狀表現, 左心室功能不全征象或充血性心功能衰竭等屬于器質性二尖瓣關閉不全的患者需盡早進行外科手術治療。與二尖瓣置換術進行比較, 二尖瓣成形術總體生存率更高, 術后心臟功能和生活質量更為理想, 病死率較低。其不僅使患者自身瓣葉裝置得到了保留, 還可避免實施人工瓣膜導致的抗凝出血、人工瓣功能障礙、血栓栓塞等特殊并發癥, 降低心內膜炎的發生率［7-9］。盡管二尖瓣成形術優點較多, 但技術上的挑戰性非常高, 當前尚無可借鑒的二尖瓣手術權威數據,粗略估計≤10%, 近年來在大型心臟中向25%接近。之所以二尖瓣成形術在我國比例偏低, 與患者病因構成特點和技術滯后關系密切［10］。本次研究中, 二尖瓣成形術的治療成功率為95.3%, 免于二尖瓣反流率為96.9%, 免于再次手術率為95.4%, 這與國際上技術成熟中心取得的數據比較接近。

綜上所述, 非缺血性二尖瓣反流可首選二尖瓣成形術治療, 合理選擇恰當的修復技術有利于進一步提高近遠期效果。