守正出新的浙江傷寒學派*

陳永燦 馬鳳岐 白 鈺

浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310007

1 旨遵《內經》，以經解義

1.1 旨遵《內經》，倡六經經絡說：朱肱根據《素問·熱論》中有關外感熱病的內容，首倡六經經絡說，認為傷寒六經就是足三陽、足三陰六條經絡，是辨病位之綱。如《素問·熱論》云：“傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛腰脊強；二日陽明受之，陽明主肉，其脈挾鼻絡于目，故身熱目疼而鼻干，不得臥也；三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾……四日太陰受之，太陰脈布胃中絡于嗌，故腹滿而嗌干；五日少陰受之，少陰脈貫腎絡于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡于肝，故煩滿而囊縮。”朱肱則結合臨床經驗，對此發揮道：“發熱惡寒，頭項痛，腰脊強，則知病在太陽經也；身熱目疼，鼻干不得臥，則知病在陽明經也；胸脅痛耳聾，口苦舌干，往來寒熱而嘔，則知病在少陽經也；腹滿咽干，手足自溫，或自利不渴，或腹滿時痛，則知病在太陰經也；引飲惡寒，或口燥舌干，則知病在少陰經也；煩滿囊縮，則知病在厥陰經也。”他指出《傷寒論》三陰三陽學說是從《素問·熱論》的理論發展而來，并據此提出六經綱要，認為六經為病乃足三陽、足三陰經絡為病。朱肱對此六經學說的研究，后世多數醫家都認為是最早的，實開諸家六經綱領學說之先河。

1.2 以經解義，注《金匱要略》文：徐彬在《金匱要略論注》中對《金匱要略》條文進行注釋時，經常引用《內經》中的原文，追本溯源，以經解義。如對“色白者，亡血也”一條，其引用《靈樞·決氣》曰：“血脫者色白，夭然不澤。”又引《靈樞·五色》中“白為寒”一句，指出色白也見于寒邪為病。又如，關于消渴病的成因，《金匱要略》言：“厥陰之為病，消渴。”《金匱要略論注》認為消渴“皆由厥陰風郁火燔”，乃因“厥陰者，風木之臟也，與風相得”，并指出《內經》亦有“風消”二字，“消必兼風言之，亦此意也”，將消渴與風聯系起來。

2 法宗六經，合以八綱

2.1 重表里陰陽，以八綱論六經：朱肱從眾多的六經具體病證中提綱挈領，突出了表里陰陽的辨證大綱，首倡表里陰陽辨證。其中亦包含寒熱虛實之證，因此也開創了以八綱論六經的重要方法。對于表里辨證，《南陽活人書·卷三》云：“治傷寒須辨表里，表里不分，汗下差誤。”強調了辨別表里之證的重要性。并言：“傷寒有表證，有里證，有半在表半在里，有表里兩證俱見，有無表里證。”而對于陰陽辨證，朱氏亦十分重視，如《南陽活人書·卷四》曰：“治傷寒須識陰陽二證。手足各有三陰三陽，合為十二經。在手背者為陽，屬表為腑；在手掌里者為陰，屬里為臟。足經仿此。傷寒只傳足經，不傳手經。《素問·熱論》亦只說足三陰三陽受病。”具體而言，太陰、少陰、厥陰，皆屬陰證；太陽、陽明、少陽，皆屬陽證。

陶華在《傷寒六書》中對傷寒證候的表里、寒熱、陰陽、虛實見證及相應治法用藥亦作了細致論述。“凡治傷寒，若見頭痛，惡寒,發熱，腰項脊強，脈浮者，即是表證，不拘日數多少，便用解表藥無疑。凡治傷寒，若見耳聾，脅痛寒熱，嘔而口苦，脈見弦數者，即是半表半里證，不拘日數多少，便用和解藥無疑。凡治傷寒，若頭疼惡寒悉除，及見怕熱,燥渴譫語，揭去衣被，揚手擲足，發狂斑黃,或潮熱自汗，大便不通，小便短赤，或胸中連臍腹熱悶疼痛，脈沉有力，或上氣喘促，即是傳里熱證，不拘日數多少，便用通利下藥無疑。凡治傷寒，若見初病起無頭疼，無身熱,就便怕寒，四肢厥冷，或腹痛吐瀉，或口吐白沫，或流冷涎，或戰栗，面如刀刮，引衣蜷臥，不渴，脈來沉遲無力，即是直中陰經真寒證，急用熱藥溫之無疑。”

2.2 合六經八綱，以立法并處方：柯琴把《傷寒論》方按六經分類，將六經與八綱辨證相結合，認為六經病證之各異，緣由人體陰陽氣血之不同，從而使疾病表現的表里寒熱虛實有別。其充分發揮了仲景的六經辨證，指出六經辨證實涵八綱辨證。在立法處方時，柯氏根據六經辨證結合八綱辨證，如云：“于諸病之表里陰陽分為六經，令各得其司。清理脈癥之異同，寒熱之虛實，使治病只在六經下手，行汗、吐、下、和解、溫補等法而無失也。”具體來說，如“太陽主表，故立方以發表為主”“表有虛實之不同，故立桂枝、麻黃二法”；“少陽……法當清火，而火有虛實，若邪在半表，則制小柴胡以解虛火之游行，大柴胡以解相火之熱結……若邪入心腹之半里，則有半夏瀉心、黃連、黃芩等劑”；“太陰主內，為陰中至陰，最畏虛寒，用溫補以理中”；“少陰偏于陰……然少陰之陰中有陽，故其表證根于里，熱證因于寒，治表證先顧其里，熱證多從寒治”。

3 立足傷寒，兼論溫病

3.1 明傳變，在營衛氣血：余杭陶華習儒精醫，其所著的《傷寒全生集》，不僅對仲景傷寒學說闡發有功，而且在揭示溫熱病病機、診治及理法方藥等方面都有卓見，是一部承前啟后的重要著作。是書一直被葉天士祖輩數世奉為業醫讀本，對葉氏學術思想頗具影響，其《溫熱論》中諸多內容均從該書中汲取精華，并結合其臨證實踐而成。如《傷寒全生集》云：“風寒中人，先入營衛……風為陽邪，陽邪傳衛，陰血自燥，熱入膀胱，壬病逆傳于丙，丙丁兄妹，由是傳心。”初步闡明了溫熱病病變的中心在營衛氣血，傳變過程可出現“逆傳”，對葉天士總結溫病衛氣營血的傳變規律影響頗深。

3.2 論發病，隨時氣而變：陶氏認為，溫熱病乃冬時感寒不即發病，伏藏肌膚，至春夏伏寒各隨時氣改變而成。至春而隨春之溫氣發者，為溫病；至夏而隨夏之炎暑發者，為熱病。另有冬溫者，乃前熱未已，又感溫熱，冬月非常之暖而致；濕溫者，乃素傷于濕，又中于暑，濕與熱搏而起；風溫者，乃素傷于風，又中于熱，風與熱搏而發。此外，陶氏還對中暑與中暍作了辨別，如云：“凡中暍者，即熱也。蓋熱傷太陽經，與傷寒相似，故曰中暍也。中暑熱傷心脾二經，而不在太陽，故曰中暑也。”指出二者所傷部位不同。

4 意承仲景，別有發揮

柯琴著《傷寒來蘇集》，注疏《傷寒論》。他認為《傷寒論》乃百病立法，不僅為外感熱病所設，雜病及其他各科疾病皆寓意其中，視其為闡述辨證論治規律的專書，還明確指出臨證劃分陰陽的總綱為是否發熱惡寒。

4.1 辨六經之“經”，創六經“地面”說：柯氏認為，傷寒之六經為經界之經，而非經絡之經，獨創六經“地面”說，將傷寒六經病證的發生和演變落實到人體的形態結構上，對疾病的具體定位頗為重視。他指出：“仲景之六經，是分六區地面，所該者廣，雖以脈為經絡，而不專在經絡上立說。凡風寒溫熱內傷外感，自表及里，有寒有熱，或虛或實，無乎不包。”柯氏以列國喻六經，對六經地面作了詳細論述：“請以地理喻，六經猶列國也。腰以上為三陽地面，三陽主外而本乎里。心者三陽夾界之地也。內由心胸，外自巔頂，前至額顱，后至肩背，下及于足，內合膀胱，是太陽地面。此經統領營衛，主一身之表癥，猶近邊御敵之國也。內自心胸至胃及腸，外自頭顱，由面至腹，下及于足，是陽明地面。由心至咽，出口頰，上耳目，斜至巔，外自脅，內屬膽，是少陽地面。此太陽差近陽明，猶京畿矣。腰以下為三陰地面，三陰主里，而不及外。腹者三陰夾界之地也。自腹由脾及二腸魄門，為太陰地面。自腹至兩腎及膀胱溺道，為少陰地面。自腹由肝上膈至心，從脅肋下及于小腹宗筋，為厥陰地面。此經通行三焦，主一身之里癥，猶近京夾輔之國也。”（《傷寒來蘇集·傷寒論翼·六經正義》）

4.2 論合病并病，補三陰合病說：柯氏補充三陰合病說，認為《傷寒論》之合病、并病不獨三陽病存在，三陰病以及三陰病和三陽病之間亦普遍存在。如《傷寒來蘇集·傷寒論翼·合并啟微》云：“病有定體，故立六經而分司之，病有變遷，更求合病并病而互參之，此仲景二法之盡善也。夫陰陽互根，氣雖分而神自合。三陽之里，便是三陰；三陰之表，即是三陽。如太陽病而脈反沉，便合少陰；少陰病而反發熱，便合太陽。陽明脈遲，即合太陰；太陰脈緩，即合陽明。少陽細小，是合厥陰；厥陰微浮，是合少陽。雖無合并之名，而有合并之實。”

5 診病識證，尤重脈診

脈診作為四診之一，對臨床診斷有著重要意義。傷寒學派中，朱肱與陶華論脈較詳，簡述如下。

5.1 論切脈，重部位及預后：朱肱在《南陽活人書》第二卷中詳論切脈，開卷明義：“治傷寒先須識脈，若不識脈，則表里不分，虛實不辨。”強調了脈診在傷寒論治中的重要性。關于診脈部位，朱氏尊仲景之法，認為除了要切寸、關、尺之外，對于沖陽、太溪、人迎脈也要細細診察，且可以此診病識證。如云：“必欲診沖陽，按太溪而后慊，況于寸關尺耶。大抵問而知之以觀其外，切而知之以察其內，證之與脈不可偏廢。且如傷寒脈緊，傷風脈緩，熱病脈盛，中暑脈虛，人迎緊盛傷于寒，氣口緊盛傷于食，率以脈別之。”朱氏認為可根據脈象來辨別表里，判定預后，其在文中說道：“脈浮為在表，脈沉為在里。陽動則有汗，陰動則發熱。得汗而脈靜者生，汗已而脈躁者死。陰病陽脈則不成，陽病陰脈則不永。生死吉兇，如合龜鏡。”此外，朱氏還指出，脈理之精微難辨，如“弦緊之混淆，遲緩之參差，沉與伏相類，濡與弱相似”，非得之于心，頗難辨明。不過，若能知道“浮芤滑實弦緊洪屬于表，遲緩微澀沉伏濡弱屬于里”，以此來辨別表里內外陰陽，亦能診治大多數疾病。

5.2 治傷寒，尚浮中沉三脈：陶華診脈識證，“專以浮、中、沉三脈候而治之，察其陰陽表里，虛實寒熱”。如其在《傷寒六書·傷寒瑣言》“傷寒用浮中沉三脈法”一節中言：“予謂傷寒之中人，由淺入深，先自皮膚肌肉，次入腸胃筋骨，以浮、中、沉三脈候之，似乎無所遁乎其情矣。”其后，又將浮、中、沉之如何取脈、相應病癥及治法用藥一一列出，何脈為何經之證，又該施以何藥，論述頗詳。如論浮脈，文中云：“浮，初排指于皮膚之上，輕手按之便得，曰浮。此為寒邪初入足太陽經，病在表之標，可發而去之。雖然，治之則有二焉：寒傷榮則無汗惡寒，用麻黃湯；風傷衛則有汗惡風，用桂枝湯。一通一塞，不可同也。浮緊有力，無汗惡寒，頭痛項背強，發熱，此為傷寒在表，宜發散，冬時用麻黃湯，余三時皆用羌活沖和湯。有渴，加石膏、知母；無渴，不用加。浮緩無力，有汗惡風，頭疼項強，發熱，此為傷風在表，冬時用桂枝湯，余三時皆用加減沖和湯。腹痛，小建中湯；痛甚，桂枝加大黃湯。”最后，陶氏云：“凡診脈須分三部九候，每部必先浮診三候，輕輕手在皮膚之上，候脈來三動是也。中診三候，沉診三候，三而三之而成九候。然后知病之淺深表里，以為處治之標的，豈可忽略于脈而欲求病之所在乎？明脈識證，辨名定經，得乎心而應乎手，如此而治，有枉死者，吾不信也。”一方面解釋了何為“三部九候”；另一方面指出“明脈識證”之重要性。

6 依經制方，方外有方

傷寒學派在制方遣藥方面多以《傷寒論》方為基礎，結合臨床實踐，創立訂制新方。其中以陶華的《傷寒六書》為代表，是書中的一些獨特方劑，為陶氏在《傷寒論》方的基礎上發展而來，現選介如下。

6.1 升麻發表湯：此方為麻黃湯加升麻、川芎、防風、白芷、羌活而來，加強了祛風止痛之力。主治冬月正傷寒，頭痛發熱，惡寒脊強，脈浮緊，無汗。陶氏告誡此方“凡中病即止，不得多服，多則反加別病矣”。

6.2 羌活沖和湯：此方藥用羌活、防風、蒼術、黃芩、川芎、白芷、甘草、生地黃、細辛,主治春、夏、秋非時感冒暴寒，頭痛發熱，惡寒脊強，無汗，脈浮緊。陶氏云此方“代桂枝、麻黃、青龍、各半等湯。此太陽經之神藥也”，可見其立方宗旨在桂枝湯、麻黃湯等方。

6.3 柴葛解肌湯：此方藥用柴胡、干葛、甘草、黃芩、芍藥、羌活、白芷、桔梗、生姜、大棗、石膏，用治足陽明胃經受證，目疼鼻干，不眠，頭疼眼眶痛，脈來微洪。陶氏云“即葛根湯”，可見其旨宗葛根湯。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》贊此方曰：“陶華制此以代葛根湯。……若用以治三陽合病，表里邪輕者，無不效也。”

6.4 柴胡雙解飲：此方為小柴胡湯加陳皮、芍藥、艾汁而成，主治足少陽膽經受邪之半表半里證，診見耳聾脅痛，寒熱，嘔而口苦，脈來弦數。陶氏云：“此經膽無出入，有三禁，不可汗、下、吐也，只有小柴胡一湯，隨病加減，再無別湯。”

6.5 黃龍湯：此方是在大承氣湯基礎上加人參、當歸、甘草、生姜、大棗、桔梗而成，用治陽明腑實，氣血不足證。診見心下硬痛，下利純清水，譫語發渴，身熱。方中以大承氣湯攻下熱結；人參、甘草、當歸益氣養血和中；生姜、大棗健脾和胃；桔梗宣肺氣以通大腸。諸藥合用，攻補并施，邪正兼顧。

6.6 加味理中飲：此方為理中湯加肉桂、陳皮、茯苓而成，主治足太陰脾經受邪之臟寒證，診見自利不渴，手足溫，身無熱，脈來沉而無力。方中加肉桂以增溫中散寒之功，加陳皮、茯苓以強健脾理氣之力。

總的來說，“浙派中醫”的傷寒學派豐富了外感病理論，彌補了仲景詳寒略溫的不足，并且擴大了六經分證，對仲景學說進行了補充和發揮。既遵崇經典，又有所創新，可謂“守正出新”。在整個傷寒學術的傳承發展過程中，他們做出了重大貢獻。