張大寧治療慢性腎炎經驗

趙 亞

天津市中醫藥研究院附屬醫院 天津 300120

張大寧教授出生于中醫世家，是第二屆“國醫大師”，首批享受國務院特殊津貼專家。長期從事腎臟病醫療、教學、研究工作，廣集眾醫家之長，反復鉆研經典，筆耕不輟，師古而不泥古，不斷總結完善對腎臟疾病的認識，形成治療慢性腎炎的獨特理論。筆者師從張教授門下10年，親聆教誨，現將其相關經驗擇要介紹如下。

慢性腎小球腎炎，簡稱慢性腎炎，是由多種病因引起的原發于腎小球的一組免疫性炎癥性疾病，臨床上以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫等為特征。蛋白尿被認為是慢性腎炎腎損害進程中的獨立危險因素，控制蛋白尿可延緩疾病的進展［1］。慢性腎炎相當于中醫學中水腫的部分證型［2］。蛋白尿，與中醫之“精氣”“清氣”“精微”的概念相似，其既是慢性腎炎的主要臨床表現，又是慢性腎炎的診斷依據。長期蛋白尿可促進腎小球硬化、腎間質纖維化及腎小管萎縮，加快慢性腎炎的進程。

1 腎虛血瘀是基本病機，濕熱是重要的病理特征

張大寧教授認為慢性腎炎的基本病機為“腎虛血瘀”，提出“腎虛血瘀”是多種慢性腎臟疾病在某一特定時期的共同病機，是各類疾病共性的表現，即疾病的非特異性反應[3]。蛋白質是構成人體和維持生命活動的基本物質，相當于中醫學的“精氣”“精微”。《素問·六節藏象論》記載：“腎者，主蟄，封藏之本，靜之處也?！崩顤|垣說“腎無實證”，腎虛是腎病的基本病機。慢性腎炎是腎本臟疾病，腎虛是其發病關鍵，“久病及腎”“久病致瘀”，可見腎和“瘀”在病理上密切相關。腎中陰陽氣血的不足均可導致瘀血的產生，腎氣虧虛，水濕停聚，氣血運行不暢，而成瘀血。“離經之血為瘀”“寒凝為瘀”“血受熱則煎熬成塊”“濕熱熏蒸而為瘀”。慢性腎炎患者，腎小球毛細血管內皮細胞增生，血小板聚集，導致毛細血管栓塞，腎小球基底膜增厚，腎小球玻璃變性及纖維化，腎小球萎縮，此類腎小球病變與中醫“瘀血”名稱各異，實質相同，符合中醫微觀辨證對于瘀的認識。張教授指出瘀血阻滯能影響腎臟開合功能，腎失開合，也就是說腎臟只開不合，造成蛋白漏出，導致頑固性蛋白尿。

朱丹溪云：“六氣之中，濕熱為病，十常八九?！眳菎娫凇夺t方考》中說：“下焦之病，責于濕熱?！蹦I居下焦，在腎臟病中濕熱極為普遍。外感六淫，飲食失調，勞倦內傷，情志不暢等病因均可導致肺失宣肅、脾失健運及腎失氣化，結果水液代謝失調，使濕邪內生，內蘊日久化為濕熱，素體偏熱可使濕從熱化[4]。此外，激素及免疫抑制劑的長期應用，抑制細胞免疫，減弱機體抵抗力，易助火劫陰，耗氣傷津，致氣陰兩虛，陰虛易蘊熱，氣虛易生濕，便成濕熱。濕熱膠著，黏滯難化，導致腎失封藏，蛋白不斷漏出。慢性腎炎濕熱證患者病情反復多變，遷延日久，纏綿難愈，無不是濕熱致病的特性所決定的。

2 診療思路與方法

綜合以上認識，張教授認為“補腎活血”為基本治法，并根據具體病情辨證論治，分清主次，其診療思路有以下幾個方面。

2.1 注重扶正固本：由于腎為先天之本，脾為后天之本，先天之本要得到后天之本的不斷的補充，脾虛日久必然導致腎虛。腎主封藏，受五臟六腑之精而藏之，腎氣足則精氣內固。慢性腎炎病程日久，勢必耗傷腎氣，腎氣虧虛，容易導致蛋白精微下泄于尿中。因此，補腎、健脾、益肺之法，即培補正氣是治療關鍵，扶正固本可平衡陰陽，調理氣血，增強機體抗病修復能力，同時調整機體免疫功能，預防外邪入侵，減少病情反復，即“正氣存內，邪不可干”。

2.2 化瘀貫穿始終：慢性腎炎水濕停聚，氣血循環不暢，漸致腎臟瘀血，氣血瘀滯又可加重水液代謝障礙而成水腫，造成惡性循環，瘀血存于慢性腎炎的全過程?，F代藥理醫學表明，慢性腎炎是一種腎臟彌漫病理改變，在腎臟疾病中都存在不同程度的高凝狀態，這和中醫理論是吻合的。張教授治療慢性腎炎，活血化瘀貫穿始終。常用分為兩類：一類是大劑量應用川芎、丹參、赤芍等，能局部調整腎臟循環，擴張和改善腎血管，提高腎血流量；二類是藥力峻猛的三棱、莪術破血祛瘀，行氣活血，可蕩滌臟腑經絡的瘀滯。

2.3 濕熱纏綿為患：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”，從而決定了本病的纏綿難愈，反復遷延。濕熱不除，耗傷正氣，則病情愈難緩解。隨著現代中醫對慢性腎炎的研究逐步深入，越來越多的學者發現慢性腎炎的發病與濕熱密切相關[5]。張教授認為，濕熱留戀是腎性蛋白尿反復發作遷延不愈的重要因素，有“濕熱不除，蛋白尿難消”之說。

2.4 不忘調理脾胃：脾胃地處中州，為上下交通，氣機升降之樞，且為后天之本，與其他臟腑關系密切。先賢云“腎，水也，脾土治之”“腎氣若壯，丹田火盛，上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治”，從臨床表現及病因病機上，本病和脾腎病變有關。由于患者經過了較長的患病階段，往往有正氣虧損的一方面，不宜人參之類驟補，以防留邪。張教授以健脾之法緩圖，健脾補中，健脾滲濕，因脾健則氣充，陰血生化有源，防苦寒太過伐胃傷陰。另外本病多內生濕濁，惟土能制之，調理脾胃可散精微而運濕濁，契合慢性腎炎本虛標實的病機。

2.5 祛邪謹防反復：慢性腎炎患者由于正氣不足，表衛不固，易出現上呼吸道感染、慢性咽炎，誘發蛋白尿反復加重。臨床上可見病人因外感不愈而尿蛋白不消，或是腎炎常因外感而復發。張教授辨證求因，采用疏風清利之法，常用金銀花、連翹等，可使表證得消，蛋白尿得清。

3 特色用藥

3.1 黃芪：黃芪為張教授常用，取“虛者補之使之通”之意，且用量大，常在30～90g之間。張教授極為重視益氣和行氣在慢性腎炎中的治療作用。氣為血帥，氣滯則血瘀，氣虛亦可血瘀，《珍珠囊藥性賦》記載：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸癥不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；……活血生血……五也。”近年來研究發現其利尿作用可能與改善腎臟血流灌注有關。另外，黃芪可以增加腎小球濾過率和腎臟血流灌注量，改善大鼠體內的氧化應激狀態［6］。

3.2 土茯苓、薺菜花：慢性腎炎在治療上應標本兼顧，攻補并施，在補腎活血的同時，必須配合清濕熱、利水毒之品，才有利于病情的逆轉。張教授善用土茯苓正合此意。土茯苓味甘淡平，歸肝胃經，為“利濕去熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒”，能正化濕濁而使之歸清，精微固藏，尿蛋白可消除，且土茯苓“敗毒祛邪不傷元氣”[7]。文獻報道土茯苓有免疫抑制作用，可通過影響T淋巴細胞釋放因子的炎癥過程從而選擇性抑制細胞免疫［8］。薺菜花性平，味甘，有清熱利水止血作用，常用于腎炎熱甚而以血尿為主者。張景岳謂，“濕熱所乘，不便于溫補者，此當逐去濕熱亦有速效”。

3.3 茯苓、茯苓皮：二者味甘，性平，同具有利水滲濕作用。茯苓為利水滲濕常用藥，藥性平和，利水而不傷正，其健脾之功，亦是其利濕之結果。茯苓皮為茯苓菌核的外皮，性味同茯苓，其利水消腫優于茯苓。《本草求真》云“茯苓，最為利水除濕要藥，書曰健脾，即水去而脾自健之謂也”?，F代研究認為二者均有明顯的利尿作用，作用機理主要是抑制腎小管對水、電解質的重吸收［9］，為治療腎炎水腫的要藥。臨床可辨證應用。

3.4 丹參、川芎：血瘀貫穿慢性腎炎的始終，補腎活血之法重在活血化瘀?！侗静荼阕x》：“丹參，功同四物，能祛瘀生新。善療風而散結，性平和而走血?！睆埥淌谡J為其改善血運，祛瘀通絡，涼血消癰，寓補于消，配伍川芎辛溫升散，活血行氣祛瘀，為血中氣藥，散寒止痛?，F代藥理認為丹參具有改善外周循環障礙及抗凝作用，對腎功能有保護作用。動物實驗表明，黃芪、丹參合用可保護腎小管上皮細胞，減輕腎間質炎癥浸潤，抑制纖維化［10］。

4 結語

慢性腎炎大多發病隱匿，病程長且病情復雜，故在癥狀得以緩解后，尚需扶正固本。張教授根據多年臨床經驗，從中醫學的整體觀出發，辨病辨證相結合，在全身癥狀得到改善的基礎上，使尿蛋白和腎功能獲得相應的改善，從而獲得較好治療效果。

[1]葉任高，李幼姬，劉冠賢.臨床腎臟病學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2007：199.

[2]葉任高.內科學［M］.5版.北京：人民衛生出版社，2001：529.

[3]張大寧.中醫補腎活血法研究[M].北京：中國醫藥科技出版社，1997：157，162.

[4]焦劍.國醫大師張大寧教授治療慢性腎炎的經驗[J].天津中醫藥，2016，33（6）：321-324.

[5]王佳媚.張佩青教授從濕熱論治慢性腎炎蛋白尿經驗[J].黑龍江中醫藥，2014，43（4）：25.

[6]梁秀軍.黃芪顆粒的藥理作用及其在腎臟疾病中的臨床應用[J].河北醫藥，2012，34（6）：914-916.

[7]任喜堯.任繼學重用土茯苓消尿蛋白[J].浙江中醫雜志，2006，41（1）：9.

[8]高學敏.中藥學［M］.北京：人民衛生出版社，2000：584，587，1911.

[9]田婷，陳華，殷璐，等.茯苓和茯苓皮水和乙醇提取物的利尿作用及其活性成分的分離鑒定［J］.中國藥理學與毒理學雜志,2014，28（1）：57-62.

[10]吳超勇，張佳，高藝格，等.丹芪合劑對腎間質纖維化大鼠的影響研究[J].亞太傳統醫藥，2016，12（9）：8-10.