董振華治療濕熱痹經驗淺析

鄧穎萍 董振華

1 浙江省寧波市中醫院 浙江 寧波 315010 2 中國醫學科學院北京協和醫院 北京 100730

濕熱痹是因人體濕聚熱蒸，蘊于經絡，痹阻氣機所致的一種中醫特有的證候，可見于現代醫學中類風濕關節炎、強直性脊柱炎、痛風性關節炎等多種疾病，涵蓋范圍廣，以關節或肌肉疼痛、腫脹、重著、灼熱，或皮膚發紅，或見硬結、紅斑，舌質紅、苔黃膩，脈滑數等為特征，常伴發熱、口渴不欲飲、煩悶不安、小便黃赤等全身濕熱證的表現。董振華系第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，善用經方，博采眾長，對風濕免疫性疾病及疑難雜病頗有造詣，現將其運用中醫藥治療濕熱痹的經驗總結如下。

1 病因病機

《內經》最早提出“風寒濕三氣雜至，合而為痹”之說。《金匱要略》中有“經熱則痹”的記載。金·張從正《儒門事親》云：“痹病以濕熱為源，風寒為兼，三氣合而為痹。”首次提出痹病發病以濕熱為源，發前人所未發。清·尤在涇在《金匱翼·熱痹》中指出：熱痹者，閉熱于內也……臟腑經絡先有蓄熱而復感風寒濕邪客氣，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱。清·董西園論痹之病因時曾謂“總由元精虧虛，三氣外襲，不競隨感隨治，以致流連成痹。更有濕熱火痰，郁氣死血，留滯經絡形層內外，以致麻木痛癢者”。董教授認為濕熱痹來路有三：①氣候環境因素：外感濕熱，蘊于經絡，或外感風寒濕邪，從陽化熱，或久居濕地、空調風扇、涉水淋雨感受濕邪，蘊而化熱；②飲食、生活方式因素：嗜食肥甘厚味之品或久坐懶動，濕熱內生，蘊結經絡；③失治誤治，過用溫燥之藥等。濕熱痹可出現寒熱錯雜、陰陽交混、虛實夾雜的復雜臨床表現，治療上證如吳鞠通所言“寒痹勢重，而治反易；熱痹勢緩，而治反難；實者單病軀殼，易治；虛者兼病臟腑夾痰飲腹滿等證，則難治”。綜上所述，濕熱痹病性為實證，或虛實夾雜，其病機較為復雜，始終以濕熱的病理變化為核心，夾雜風寒、痰瘀，阻滯經絡，留戀關節。治法以清熱燥濕為主，兼祛風濕、逐痰瘀，通經絡。

2 臨證經驗

2.1 首辨濕熱之孰多，以使濕去熱孤：濕熱痹可以分為濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重。若濕多熱少，濕重于熱者，則其人中氣偏虛，其病多發自太陰肺脾，且多兼風寒，治宜苦辛淡溫法，運脾化濕，以體輕味辛淡者治之；熱多濕少，熱重于濕者，其人中氣偏實，其病多發于陽明胃腸，或外兼風邪，氣分邪熱郁遏灼津，但尚未凝結血分，治宜苦辛淡涼法，清泄胃熱；濕熱俱多者，則太陰陽明并治，當化濕清熱兩法兼用，治宜苦辛淡滲。濕重于熱用麻杏薏甘湯（麻黃、杏仁、薏苡仁、炙甘草）加味；熱重于濕用白虎加蒼術湯（石膏、知母、蒼術、甘草、粳米）、甘露消毒丹（滑石、黃芩、茵陳、石菖蒲、川貝母、木通、藿香、連翹、白蔻仁、薄荷、射干）；濕熱并重則選用加減木防己湯（防己、桂枝、石膏、杏仁、滑石、白通草、薏苡仁）、宣痹湯（防己、杏仁、滑石、連翹、山梔、薏苡仁、半夏、晚蠶砂、赤小豆）、四妙丸（蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁）。董教授強調臨證需分清濕與熱孰輕孰重，適當調整祛濕、清熱的用藥比重，關鍵要辨證準確，加減得宜，以使濕熱之邪分解，而成為孤邪，濕與熱不相搏，濕走熱自清，以利速解。還需注意的是有部分患者主訴雖有關節紅腫疼痛等熱象，但局部怕冷畏寒，得暖則舒，此時易對寒熱辨別不清或對寒涼藥物的運用產生疑慮，董教授認為細察此類患者皆舌苔黃膩，脈滑數，小便不暢或黃，此為濕熱阻滯氣機，陽氣閉郁，不得宣散所致，仍可用上方治之，待濕去熱清則陽氣宣達，諸癥皆除。

2.2 審證之虛實兼雜，以分標本先后：濕熱痹治療上需要辨明其邪正虛實及兼夾證候，當軀殼病變累及臟腑，損傷正氣，或病至后期不扶正難以痊愈的情況下則需扶正以祛邪。病久入深，濕煉為痰，痰濕阻滯日久，血行不暢而成瘀，也可形成痰瘀互阻之證，故臨證立法譴藥需辨明虛實兼雜，圓機活法，隨證加減。濕熱蘊久或過用祛風通絡藥物常易耗傷氣血和津液，至氣陰兩傷，此時選用當歸拈痛湯（羌活、防風、升麻、葛根、白術、甘草、黃芩、苦參、茵陳、知母、人參、當歸、豬苓、澤瀉）或四神煎（生黃芪、遠志、牛膝、石斛）加減治療，若濕熱仍重，也可與加減木防己湯或宣痹湯合用。濕熱痹的治療根據夾風、夾寒、夾濕、夾痰、夾瘀、夾毒的程度或其他癥狀加減：風勝肢節掣痛、游走作痛者，重用桂枝，加秦艽、防風；寒勝肢節疼痛重者，重用桂枝，加片姜黃、海桐皮；濕勝關節腫痛者，加滑石、萆薢、澤瀉、蒼術；局部熱重或面赤口涎自出者，重用生石膏，加知母，熱象明顯時生石膏用量可加至60克；無汗身拘急者加羌活、蒼術；汗多惡風者加黃芪、炙甘草；濕熱胸悶胸痛者加半夏、瓜蔞、厚樸；濕熱閉氣，腹脹、腿酸脹者加檳榔；全身關節疼痛，濕熱閉血者，加劉寄奴、皂角刺、蘇木、地龍；肢體肌膚有斑者，加赤芍、丹皮、玄參、紫草；若熱聚生毒，關節肌肉赤腫焮熱者用溫清飲（當歸、白芍、熟地黃、川芎、黃連、黃芩、黃柏、梔子）或四妙勇安湯（金銀花、玄參、當歸、甘草）加蛇舌草、鬼箭羽、紫花地丁等。

2.3 啟上閘開支河，以得上下分消：濕熱痹病位的核心介于肌表和臟腑之間的經絡，單純采用祛在表之風和利臟腑之濕熱的治法，均不能有效去除羈留于經絡的病邪。濕熱交織為病，其來以漸，留戀難散，故汗下不能，攻下無濟，既不可辛散燥奪，又不可苦寒直折。董教授強調治濕不分三焦，非其治也，方中常以杏仁宣肺氣以開其上，半夏、蒼術苦辛溫通以行其中，滑石、通草、薏苡仁淡滲濕熱以利其下，三焦兼顧，宣上暢中滲下，方能上下分消，寓啟上閘，開支河，導水下行之理，可使氣暢濕行，熱清痹除，脾運復健，三焦通暢，諸癥自除。

2.4 隨病位分治，清熱祛濕而不避溫通：濕熱痹的治療需分清濕熱之邪在上在下、或內或外，何處為甚。病在半身以上者以風熱之邪為主，治以祛風清熱，除濕通絡。病在半身以下者，以濕熱之邪為主，治以清熱燥濕，活血祛風。如肩背部疼痛者，多選用羌活、蒼術、升麻、葛根、黃芩；上肢疼痛者多選片姜黃、海桐皮；下肢疼痛者多選木瓜、牛膝、檳榔；腰部疼痛者多選獨活、黃柏、蒼術、桑寄生、薏苡仁；四肢疼痛者，以肢達絡，多選藤類藥物，如桑枝、忍冬藤或四藤一仙湯（雞血藤、海風藤、絡石藤、鉤藤、威靈仙），此為祝諶予教授治療痹證的經驗方。濕熱痹為痹證的一個證型，病機為“痹”，治療主要在通，雖有熱邪在內，但卻不同于單純熱證，為熱與風濕夾雜所致，勝濕是清熱祛風的關鍵，濕祛則熱無所依，風無所附。董教授認為濕為陰邪，非溫不解，單純清熱利濕，痹阻不能宣達，必借辛溫宣散之品，透熱除濕蠲痹，還能防止寒涼凝絡之弊，如加減木防己湯中配桂枝，宣痹湯中配蠶砂、半夏，四妙丸中配蒼術。2.5 病證結合，衷中參西：病證結合是以辨病為綱，以辨證為目，在符合中醫傳統辨證論治原則的前提下，選用現代藥理研究證實對疾病有針對性治療作用的藥物以提高臨床療效。董教授臨床治療過程中在辨證論治基礎上，常根據不同的疾病加用一些具有針對性治療的中藥，如類風濕關節炎多在主方中加用穿山龍、石見穿、鬼箭羽、金雀根、腫節風等具有祛風通絡、清熱解毒、活血止痛作用的藥物，現代藥理學研究表明其有一定的抗菌消炎、抗氧化和免疫調節作用。類風濕關節炎患者在疾病后期多出現關節變形，疼痛明顯，為痰瘀互結之證，可以再在主方中加入蟲類及藤類藥物，如露蜂房、地龍、地鱉蟲、絡石藤、忍冬藤、桑枝等搜風剔絡、蠲痹止痛，療效更著。強直性脊柱炎則在主方基礎上選用補腎強督之品，如骨碎補、補骨脂、千年健、狗脊。痛風性關節炎則加用穿山龍、虎杖、威靈仙、土茯苓祛風活血、清熱利濕、通絡止痛。近年來的藥理學研究證實穿山龍總皂苷可調控尿酸的合成、排泄；虎杖內含有的大黃素、白藜蘆醇具有明顯的降尿酸、抗炎的作用；土茯苓總黃酮能有效抑制炎癥活動。

3 病案舉例

患者，男，58歲。2010年4月17日初診。主訴“間斷多關節腫痛15年，再發并加重4月”。患者15年前出現關節腫痛，以雙手掌指關節及近端指間關節為主，癥狀間斷發作，遇冷加重，外敷膏藥后癥狀可緩解，未正規診治。4個月前受涼后關節疼痛再次發作，累及雙手掌指關節及近端指間關節、雙腕、雙膝關節，疼痛較前加重并持續不緩解，伴有雙腕、雙膝關節腫脹、活動受限，晨僵＞1小時。就診時化驗：ESR 60mm/h，hsCRP 44.40mg/L，RF 116.3U/ml，抗CCP抗體＞3200U/ml，AKA+，APF+，雙手X線示：左腕關節骨質疏松，關節間隙狹窄，確診為類風濕關節炎。刻下：雙手掌指關節、近端指間關節、雙腕及雙膝關節紅腫疼痛，屈伸不利，不耐寒熱，口干，納寐尚可。舌紅、苔黃厚膩，脈滑數。西醫診斷：類風濕關節炎。中醫辨證：濕熱痹阻，氣陰兩傷。治以清利濕熱、益氣養陰，方用加減木防己湯合四神煎加減：生石膏（先煎）、滑石、生黃芪、忍冬藤、穿山龍各30g，石斛20g，牛膝15g，防己、桂枝、杏仁、通草、片姜黃、海桐皮各10g。每日1劑，水煎服。西藥予甲氨蝶呤15mg Qw，來氟米特10mg Qd，雷公藤多苷20mg Tid口服。服用1個月后關節疼痛較前明顯改善，關節腫脹消退，活動自如，無晨僵。復查ESR 3mm/h，hsCRP 3mg/L。舌紅稍黯、苔薄白中央有裂紋，脈弦滑。守方加鳳尾草15g，腫節風30g，繼服30劑，鞏固療效。隨診半年，病情穩定。