中醫腹診法原理及理論依據

● 張登本

何謂中醫腹診法？所謂腹診法，實乃胸腹診病方法，習稱為腹診法，是醫生運用望、聞、問、切等手段，診察患者胸腹部病變征象，以分析判斷內在臟腑、經脈、精氣血津液的病理變化，為臨床治療提供依據的診斷方法[1]。腹診法和中醫學的相關理論和臨床診病方法一樣，是在中醫學基本理論的指導下，以藏象、經絡、精氣血津液理論為依據，運用“司外揣內，司內揣外”的診法思維方法進行察病辨證的。

1 腹診方法的思維方法依據

《內經》以“人參天地”的天人合一理念為哲學基礎，依據長期的生活體驗和實踐觀察知識的積累，諸如“下有漸洳，上生葦蒲，此所以知形氣之多少也”(《靈樞·刺節真邪》)是通過觀察葦蒲的生長狀況來判斷地下土質的肥瘠，這是該體驗的真實寫照。古人就是在這樣大量認知經驗積累的前提下，形成了“司外揣內，司內揣外”的診法思維背景，將人體內在臟腑組織的機能活動狀況與外在表現之間類比為“日與月焉，水與鏡焉，鼓與響焉”的關系。因為“夫日月之明，不失其影；水鏡之察，不失其形；鼓響之應，不后其聲。動搖則應和，盡得其情”，所以就能取得“合而察之，切而驗之，見而得之，若清水明鏡之不失其形也”的推理效果。如見有“五音不彰，五色不明”的現象，就可能反映患者在內的“五藏波蕩”病理改變。即所謂“若是則內外相襲，若鼓之應桴，響之應聲，影之似形”(《靈樞·外揣》)之故。這也就是所謂“視其外應，以知其內藏，則知所病矣”(《靈樞·本臟》)的“司外揣內”，或者說是“以表知里”(《素問·陰陽應象大論》)的思維方法(也稱為“方法論”)的依據。

《內經》作者就是在這樣的思維背景下，經過長期反復的臨床實踐驗證和不斷總結升華，才作出了諸如“見其色，知其病，命曰明；按其脈，知其病，命曰神；問其病，知其處，命曰工”(《靈樞·邪氣藏府病形》)等診法原則的結論。《內經》中腹診方法的思維依據也必然如此，不能例外。

2 腹診方法的藏象理論依據

《靈樞·脹論》曰：“藏府之在胸脅腹之內也，若匣匱之藏禁器也，各有次舍，名而同處，一域之中，其氣各異……夫胸腹，藏府之郭(廓也)也……故五藏六府者，各有畔界，其病各有形狀。”原文明確指出，人體的臟腑深居于胸腹腔內但卻排列有序，緣其所在部位的不同，各個臟腑機能或者病理變化在胸腹的投射反映區域必然有相應的差異，這就是不同內臟與胸腹外應區域密切相關的主要原因，也是胸腹診法的理論依據之一。據此可以根據不同部位出現的異常現象(即“形狀”，也就是臨床癥狀)，進而可以推斷相關內臟發生了相應的病理改變。

2.1腹診方法與臟腑定位的關系《內經》時代是如何確定胸腹內的臟腑部位的呢？

依據《內經》的相關原文，可知當時是通過以下方法對人體內臟部位予以確定的。

2.1.1 依據解剖知識確定 《內經》時代在“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而視之，其藏之堅脆，府之大小，谷之多少，脈之長短，血之清濁，氣之多少，十二經之多血少氣，與其少血多氣，與其皆多血氣，與其皆少血氣，皆有大數”(《靈樞·經水》)認知人體的背景下，通過人體的大體解剖，是完全能夠清楚地發現和認識胸腹之內相關內臟的大體所在部位、形態結構以及相互之間的解剖關系的，如《內經》在對臟腑進行陰陽定性時指出：“夫言人之陰陽，則外為陽，內為陰；言人身之陰陽，則背為陽，腹為陰；言人身之藏府中陰陽，則藏者為陰，府者為陽。肝、心、脾、肺、腎五藏皆為陰，膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六府皆為陽……故背為陽，陽中之陽，心也；背為陽，陽中之陰，肺也；腹為陰，陰中之陰，腎也；腹為陰，陰中之陽，肝也；腹為陰，陰中之至陰，脾也。”(《素問·金匱真言論》)其中“腹為陰，陰中之陽，肝也”最能說明解剖知識在認識臟腑具體部位中的作用。由于全段原文都是以解剖知識為五臟陰陽屬性定性的基調，“腹為陰”是肝、脾、腎屬性為陰的前提，稱“肝”為“陰中之陽”的“陽”也只能緣于肝解剖部位在屬陰的腹腔之位置最上者，與此相對在腹腔最下、最后部位的“腎”必然屬性為陰[2]。所以，臟腑定位就成為腹診法重要的理論依據。

2.1.2 臨床實踐知識的積累 《內經》時代在長期的臨床實踐知識積累的基礎上，依據臟腑在胸腹部位的解剖定位知識，將其運用于尺膚診病方法之中，指導臨床臟腑疾病的診察與判斷。臨床知識的積累是一個漫長的過程，如《內經》時代發現“大腸病者……當臍而痛”“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛，上肢兩脅”“小腸病者，小腹痛，腰脊控睪而痛”“三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅”“膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便而不得”(《靈樞·邪氣藏府病形》)等，都是當時人們通過長期的臨床實踐觀察，結合人體臟腑的大體解剖認識，將這些經驗性的知識總結為臨床診病的方法，即“尺膚診法”。這一診法也是《內經》中臟腑病證腹診方法的補充，如“尺內兩傍，則季脅也，尺外以候腎，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，內以候鬲；右外以候胃，內以候脾。上附上，右外以候肺，內以候胸中；左外以候心，內以候膻中”(《素問·脈要精微論》)。這就從臨床診病方法(尺膚診法)中印證了臟腑在胸腹之內的解剖部位，這一認識顯然是要依靠長期反復的臨床實踐知識積累才能達到的境界。

2.2腹診方法與臟腑機能的關系

《內經》十分重視對人體各個臟腑機能活動的觀察，通過臟腑機能活動的深刻認識，才能準確地理解臟腑失常后發生的相關病理變化，應用生理去認識病理，通過病理變化的分析，印證其對臟腑生理機能的觀察。這就是中醫學常說的“用生理解釋病理，應用病理印證生理”的認識方法。

《內經》所載的腹診方法的原理之一，就是在對胸腹腔內的五臟六腑各種生理機能深刻研究的基礎之上。如《素問》的《靈蘭秘典論》《六節藏象論》《五臟生成》《五臟別論》及《靈樞經》的《本臟》等相關篇論就是這方面的內容。

任何診病方法，都是對相關臟腑機能失調所致病理的診察和分析判斷，而臟腑的任何病證都是其機能失調所致，因此，任何診法內容都不能脫離臟腑的生理機能，臟腑生理機能必然是所有診法理論的基本原理之一，而且是最重要者，此處所講的腹診方法自然也不能例外。

2.3腹診方法與臟腑氣化和氣機的關系

什么是氣化？什么是氣機？氣化、氣機之間的關系如何？氣化、氣機與臟腑又有何聯系？這都是理解腹診方法原理的內容之一。

2.3.1 “氣化”的涵義 “氣化”是中華民族傳統文化的重要范疇，也是《內經》所論生命科學知識體系中的重要“命題”，先秦諸子們但凡論“氣”之時，無不涉及到“氣化”的內涵。但是“氣化”一詞，則是在《內經》之中首次運用。自此以降，“氣化”就成為中醫藥學的重要理論而廣受人們的關注和研究。

氣化是指氣的運動及其所產生的各種變化。《內經》所論氣化的涵義有：①天地間陰陽之氣相互作用所導致的一切變化。如《素問·六節藏象論》：“天地之運，陰陽之化，其于萬物，孰多孰少。”②天地間一切事物(包括人類)的新生過程及其所需的力量。《素問·六微旨大論》：“夫物之生從于化，物之極由乎變，變化之相薄，成敗之所由也。”③生物生、長、化、收、藏過程中“化”的階段(包括人類的生、長、壯、老、已)。五行中“土”主“化”，有“化育，孕育”之意。④運氣術語。風、熱、暑、濕、燥、寒六氣的運行變化及其相應的自然界變化(包括氣運變化對人體的影響)。《素問·氣交變大論》曰：“各從其氣化也。”《素問·六元正紀大論》曰：“凡此太陽司天之政，氣化運行先天……厥陽所至為生為風搖，少陰所至為榮為形見，太陰所至為化為云雨……氣化之常也。”⑤人體臟腑及其精氣所發生的一切生理變化以及能量、信息的轉化。《素問·陰陽應象大論》云：“水為陰，火為陽，陽為氣，陰為味。味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化。精食氣，形食味，化生精，氣生形。味傷形，氣傷精，精化為氣，氣傷于味。”⑥陽氣運化津液的作用和過程。《素問·靈蘭秘典論》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”

可將《內經》所論的“氣化”概括為“自然生化”(宏觀)、“自然與人的氣化聯系”(中觀)和“人體內部氣化”(微觀)三個層次。

其一，就宏觀維度而言，“氣化”是指天地間陰陽之氣相互作用所導致的一切變化。包括天地陰陽之氣對一切事物的新生、成長、消亡所帶來的影響。“運氣七篇”所論即屬于此。

其二，就中觀維度而言，“氣化”是指天地陰陽之氣變化與人的生命融為一體，主要體現在自然氣化所表現的時間節律與人體生命現象以及人體結構之間的關系，以及對人體的生理機能、病理變化和治療措施產生的影響。

其三，就微觀維度而言，“氣化”是在自然之氣的參與下，包含以下5個方面的內容：①飲食化生為精、氣、血、津、液等維持生命活動的基本物質，并在此過程中產生各種生理機能活動；②人體臟腑將精微物質經過代謝轉化為汗、尿、糞渣等的作用；③人體生命過程(生、長、壯、老、已)的演化作用；④在各種致病因素影響下，人體自身的調整、防御、修復作用；⑤機體在病理狀態下對藥物、針刺、艾灸的治療所發揮的相應效應等。

2.3.2 “氣化”與“氣機”的關系 “氣化”蘊涵著“氣機”，“氣機”是“氣化”必須經歷的過程。既然“氣化”是指氣的運動及其所產生的各種變化，那么“氣的運動”就是指“氣機”。“機”，本意指弩機，大凡事物的關鍵皆可概之曰“機”。恒動是“氣”的本性，“氣”只有在其不斷運動之中才能體現其存在，也才能產生各種機能。可見，“氣化”概念蘊涵著“氣機”并在其運動過程之中產生著各種變化，而“氣機”是“氣化”活動必須經歷的過程、基礎并影響著“氣化”，兩者密切關聯。如果說“氣機”指氣的運動，屬于“物理位移”過程，那么“氣化”則屬于人體之氣(廣義之氣，包括精、氣、血、津液)之間轉化以及能量蓄積和釋放的“化學變化”狀態。

氣機活動方式可以概括為升降、出入，而氣化則是以離散、聚合的方式予以表現。

2.3.3 氣化、氣機與臟腑的聯系 人體結構的不同層次有著不同本質的運動規律，既不能相互混淆，也不可互相取代，其間有著極其縝密的制約關系。如果不能認識到這一不同層次、不同運動規律和依次制約的關系，那就必然無法評價各個臟腑組織器官各自的運動規律。人體各個臟腑的機能活動，都是以其特定的形式予以表現的，必然有其各自不同氣化、氣機方式，從而決定其各自的獨特的生理機能。如心的氣化、氣機活動主要圍繞著主血脈和藏神機能進行。肺氣有升有降，但卻以降為主要運動方式進行其氣化、氣機活動的，其主氣司呼吸、通調水道這些機能的發揮全賴肺的氣化、氣機活動的聚散和宣(升、出)降(降、入)作用。“散”則將水谷精微以及津液化為“氣”并宣發至全身，“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣”(《靈樞·決氣》)即是此意。“聚”則在元氣的激發作用下，既能將吸入的清氣與脾轉輸來的水谷精氣聚合為“宗氣”，又能將代謝后的水液肅降于下焦腎的過程。脾以升為其氣化、氣機運動的主要方式，既能將消化吸收的水谷精微升輸至肺而后布于全身；又能升托內臟，維持內臟正常位置的作用。顯然，脾臟的氣機運動，雖然以升為主要方式，但同時亦進行著“出入”運動。倘若脾臟氣機“出入”障礙，精微物質就不能“出入”于脾臟，亦就無“清”可升，或表現為全身乏力、少氣懶言等失養癥狀，或出現脘腹脹滿、食欲不振等中焦郁滯之征。肝主疏泄，促進著全身的氣化和氣機。疏泄是醫家借用自然界木性條達之義，對肝之氣化、氣機活動的概括，主要體現于情志活動、脾胃的消化吸收、血的歸藏和調節、男女兩性生殖之精的活動等方面。腎的氣機升降運動方式是以潛降、封藏為主，從而完成藏精、主生殖、主水、納氣助呼吸的機能。六腑的氣化、氣機活動是以“通行下降”為其主要方式，如果通降一旦失常，糟粕不能傳化，就會有痛、脹、閉、吐的癥狀出現。

氣化、氣機活動不僅僅是臟腑活動的表現方式，更是人體各個臟腑間廣泛聯系的紐帶和中介。因為人體氣化、氣機的“總畫面”是各臟腑氣化、氣機活動“分畫面”的有機組合；任何臟腑間的聯系，無論是臟腑間的表里聯系、臟與臟、腑與腑、臟腑與奇恒之腑、臟腑與形體官竅等，無一不是通過臟腑的氣化、氣機作用予以體現。所以，任何一個臟腑局部氣化、氣機的失常，都會造成整體氣化、氣機的失常而發病。

所以，胸腹以及胸腹腔內的臟腑經絡都是氣化、氣機活動的場所，其各項機能活動也都是氣化、氣機活動的具體體現。從此意義上講，各個臟腑的不同機能就是不同方式的氣化、氣機活動，其機能失常，就是該臟腑的氣化、氣機活動失常[3]。就此意義而言，臟腑的氣化、氣機活動必然也是支撐腹診方法的重要理論基礎。

中醫學任何理論，都十分注重人體臟腑的氣化、氣機活動，對內臟實體結構的關注度相對較低，這是此處強調臟腑氣化、氣機活動在腹診方法原理中的地位之緣由所在。

3 腹診與經絡理論的關系

人體經絡系統的總體結構由十二正經、奇經八脈、十二經別、十二經筋、十六別絡(十五別絡加胃之大絡虛里)、十二皮部以及浮絡、孫絡組成。經絡系統縱橫交錯，貫通表里上下，聯絡臟腑肢節，通行全身氣血，具有感應和傳導各種信息和調節、協調、平衡人體各部分機能的作用，還具有衛外御邪、修復受損臟腑組織的作用。

由于經絡具有“內屬于臟腑，外絡于肢節”(《靈樞·海論》)作用，并按一定的規律分布于人體的特定部位。具體而言，十二正經、奇經八脈都要循行于胸腹部位。盡管手三陽經“從手走頭”，但在到達頸部、頭面部的過程中，必然要通過胸的上部，加之“手三陽經”所屬的腑(大腸、小腸、三焦)在腹腔，這是該三陽經的“根”，與之相表里的“臟”(心、肺、心包)也在胸部，更何況經絡系統也是臟腑氣化、氣機的場所和通道。所以，當內臟機能失常而發生病證時，憑借著經絡的感應和傳導的機能，就將相關的病理表現感傳到肢體表層的相關部位，腹診方法也正是利用經絡的這一作用來體現其臨床診察疾病的應用價值。因此，經絡的分布、結構、機能活動，也是構成腹診方法的理論基礎和支撐的原理。

4 腹診與精氣血津液的關系

精、氣、血、津液是構成人和維持人體生命活動的基本物質，也是人體臟腑活動的產物。這些物質形成之后又成為人體各個臟腑組織器官進行一切機能活動所必須的物質基礎。而精、氣、血、津液的生成、輸布、相互轉化以及能量的產生和釋放，完全不能脫離所有臟腑、經絡、形體官竅的參與，人體的所有生理機能活動無不與這些物質的活動息息相關。同理，人體所有的病理變化，從更深層次去認識，幾乎都無法離開精、氣、血、津液失常的病理基礎。

《內經》中的精、氣、血、津液理論是將臟腑經絡的生理、病理從精、氣、血、津液的角度予以精細化、具體化，即從更加細微的角度論述人體的整體聯系、從精細的物質層面解析臟腑間的廣泛聯系。無論是其中哪一種物質的生成、輸布乃至能量轉化和釋放，都不是某一臟腑獨立實現的，都是多臟腑共同參與的結果，如“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合與四時五藏陰陽，揆度以為常也”(《素問·經脈別論》)。原文講述了人體水液代謝的過程，指出水液入胃腸之后，吸收其中的津液上輸于脾，脾將津液再上歸于肺，經肺的通調水道作用，把清中之清者敷布全身，供人體利用，利用后的清中之濁者下輸于膀胱，借助腎和膀胱氣化之力，又將濁中之清者氣化上升，上歸于肺，供人體再次利用，而濁中之濁者由膀胱排出體外則為尿。可見，水液代謝，需胃的受納、脾的轉輸、肺的通調水道、腎陽的蒸化，同時又與三焦分不開。三焦總司人體的氣化，是水液代謝的通路。其他諸如精、氣、血的代謝過程同樣如此。因此，但凡談論臟腑經絡理論時是無法繞開精、氣、血、津液的相關內容，這也就是該理論必然成為腹診方法的理論基礎和思維視角。

例如《靈樞·脹論》中參合腹診法對五臟六腑脹進行診察辨識后指出“夫氣之令人脹也”，認為“厥氣在下，營衛留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹”，這就從“氣”(氣化、氣機失調)的角度分析其病機。而《靈樞·水

脹》在應用腹診方法后對六證復雜病機進行分析之后認為，其總的病機與氣機郁滯、水濕停留、血行瘀阻有關。《素問·腹中論》臌脹、血枯、伏梁、熱中、消中、厥逆等腹內疾病采用腹診方法后進行辨識時認為，這些疾病雖然病名各異，但都與臟腑機能障礙、精氣血津液失常有密切的關系。僅從這些例證可以看出，這一診法的基礎是不可能脫離精氣血津液理論的。

綜上所見，中醫腹診法是在中醫學基本理論的指導下，以藏象、經絡、精氣血津液以及氣化、氣機理論為基礎，運用“司外揣內，司內揣外”的思維方法進行察病辨證的，這同樣也包括尺膚診法、寸口診法、面診法、舌診法、三部九候診法等察病方法的理論基礎。