三叉神經痛局部深淺刺法之芻議*

李瀟海 李榮榮 李曉宇 孫 晶 方劍喬

浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 浙江 杭州 310053

三叉神經痛是一種好發于單側面部三叉神經支配區內的劇烈疼痛，屬于中醫學中“面痛”范疇。目前臨床研究表明，針刺治療三叉神經痛有一定的優勢，療效突出、副作用小。在針刺治療的諸多取穴方案中，基于“以痛為俞”的局部取穴最為常見。而關于局部刺法的深淺之分，目前仍然存在不少爭議，筆者查閱相關文獻后，將就以下幾個方面對此問題作一探討。

1 局部針刺深淺之爭議

1.1 局部深刺治療三叉神經痛：和嵐等[1]深刺蝶腭神經節（SPG）及三叉神經各分支的神經孔治療三叉神經痛，即選用下關、攢竹、四白、夾承漿穴進針，深刺至SPG、眶上孔、眶下孔、頦孔,使患側面頰、鼻部及上唇產生強烈的電麻感。并發現深刺組顯效程度高于淺刺組。林圣神[2]分別于下關穴向患者鼻根部及對側乳突深刺并產生電擊似的麻脹針感。彭麗輝等[3]以芒針深刺下關穴，深度達60～70mm，令針感向疼痛部位傳導。蓋其夫[4]局部深刺聽關穴，刺入后多方探刺，阿是穴用齊刺法，《靈樞·官針》曰：“齊刺者,直入一，旁入二，以治寒氣小深者。”故亦可理解為深刺的一種。

深刺療法根據三叉神經在面部的走行并結合面部穴位的分布，選擇兩者合二為一的穴位，如下關穴靠近三叉神經節在面部的投影。并且針刺深度深達三叉神經神經干，使患者產生強烈的酸麻脹針感。深刺手法亦不局限于下關穴，尚有深刺聽宮、顴髎、太陽的方法，其目的及追求的針感都大同小異。

1.2 局部淺刺治療三叉神經痛：傅有春等[5]淺刺患側風池、翳風、太陽、阿是穴，得氣后多捻針法使針感向痛處放射。趙萬標[6]局部穴位淺刺并行雀啄刺。方劍喬主張分期論治三叉神經痛，在急性疼痛期，只用遠道穴，以循經取穴、辨證取穴和全身鎮痛穴位選穴的原則，重瀉法祛邪止痛。而在疼痛間歇期，于面部穴位的手法上，主張局部疼痛屬支應少刺、淺刺、輕刺，深度不過2分[7]。尊崇《靈樞·終始》“淺刺之，使精氣無得出，以養其脈，獨出其邪氣”，發揮衛氣之作用，祛邪外出，溫煦皮腠[8]。然而目前臨床關于局部淺刺治療三叉神經痛的報道并不多。

綜上所述，針刺治療三叉神經痛，面部針刺取穴多選用沿三叉神經走行或者經絡循行分布取穴為主，配合四肢遠道穴以辨證加減。局部針刺深淺刺法之差異以深刺多用重瀉法，淺刺輕巧柔和，以補為主。得病之情，方能知治之大體。選擇深淺針刺的前提就是分清病之虛實表里。

2 基于八綱辨證的三叉神經痛局部刺法探討

《素問·寶命全形論》：“深淺在志，遠近若一，如臨深淵，手如握虎，神無營于眾物。”針刺深淺因病因、病證、病位而各異。

2.1 病有浮沉，刺有淺深：《素問·刺要論》言：“病有浮沉，刺有淺深……淺深不得，反為大賊，內動五臟，后生大病。”《靈樞·小針解》：“浮淺之病,不欲深刺。”即根據病位之深淺決定了針刺深度。如不辨病之所在而妄用針者，必傷正氣而益邪氣。如《靈樞·官針》言“疾淺針深，內傷良肉，皮膚為癰；病深針淺，病氣不瀉，支大為膿”。故刺淺而不能愈深之疾，深刺而能陷在表之邪。

2.2 寒證刺深，熱證刺淺：《靈樞·九針十二原》云：“刺諸熱者，如以手探湯，刺寒清者，如人不欲行。”又言：“諸急者多寒；緩者多熱……是故刺急者，深內而久留之；刺緩者，淺內而疾發針，以去其熱。”（《靈樞·邪氣藏府病形》）可見寒者刺深，熱者刺淺。從氣血而言，《靈樞·根結》：“氣滑則針小而入淺，氣澀則針大而入深。”可見寒熱之針刺深淺選擇取決于氣血的滑澀。面痛之患者亦有寒熱之分，有遇寒而痛，得溫則緩者；亦有煩熱灼痛，面赤如錦者。

2.3 實證深刺，虛證淺刺：《靈樞·終始》言：“脈實者，深刺之，以泄其氣，脈虛者，淺刺之，使精氣無得出，以養其脈，獨出其邪氣。”又云：“補須一方實，深取之，稀按其痏，以極出其邪氣。一方虛，淺刺之，以養其脈。”可見實證當深刺，虛證宜淺刺。《靈樞·九針十二原》所謂“補曰，隨之，意若妄之。若行若按，如蚊虻止，如留如還，去如弦絕”，體現了虛證用補法時刺法輕巧，猶如蚊虻叮咬，這與淺刺感覺是一致的。

3 三叉神經痛之辨證

基于八綱辨證理論，目前普遍將三叉神經痛即中醫之面痛的病因病機分為外感內傷即表里兩端。外感多為風邪挾寒、熱、濕諸邪阻遏經脈；內傷多為多食辛辣，情志不遂致肝膽胃火上逆或肝腎陰虛，虛火上炎。面痛的發病特點時發時止，正如風邪致病，倏忽來去。裘昌林認為頭為清陽之府，臟腑精華上而榮之，病因不外乎外風與內風，或引動痰濁，流竄經絡，脈絡痹阻，不通則痛；或筋脈失養，失于溫煦，不榮則痛[9]。然風邪之中人也，先中人皮膚。如《靈樞·百病始生》謂：“虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發入，入則抵深……留而不去，則傳舍于絡脈……留而不去，傳舍于經。”可見久病者也有外受風邪由表及里之機，并多有兼證。辨證可表里寒熱虛實互相夾雜，并在不同時期相互轉化。

淺刺治療的面痛多由于衛表不固，面部脈絡空虛，故外邪易犯，風邪夾寒熱阻滯經絡。所謂“邪之所湊，其氣必虛”，此皆為因虛致實，不通則痛。其病由于感受外邪為患，病變部位較淺，故淺刺以疏風散邪，透邪出表。素體虧虛，氣血不足，面部經脈不得濡養之不榮之痛，當淺刺溫血氣，養其脈。

深刺治療面痛多為局部氣滯血瘀之不通之痛，或因肝胃之火熱上炎之熱痛[10]。深刺以行氣導滯，活血化瘀，通經瀉熱，故以重瀉法為主。

面痛是一個慢性過程，故并無單一證型貫穿始終，清竅被擾，經脈瘀滯，是本病的主要病機。病初多為實證，病久每致虛實夾雜[10]，不同階段，其表里寒熱虛實并非一成不變。故針刺手法也應根據病程不同隨時調整。目前尚缺乏基于辨證論治的局部深淺針刺運用的臨床觀察，辨證論治往往在遠道取穴中體現，根據不同分型選擇具有疏風、清熱、瀉火、散寒等作用的穴位，如風熱證配大椎、曲池；肝胃火盛取內庭、天樞、太沖等。此外由于劇烈疼痛給患者帶來較大的痛苦及心理負擔，趙萬標[6]配合使用鎮靜安神作用的水溝、神門、勞宮穴，明顯提高了止痛療效。

4 總結

針灸療效的好壞取決于正確的辨證，合理的穴位配伍，精確的穴位定位以及適當的手法。辨證是診療的第一步。綜上所述,虛證、表證當用淺刺，實證、里證當用深刺，并結合具體辨證選擇遠道穴位。三叉神經痛病程長，根據其時發時止的發病特點，可對于急性發作期與發作間歇期進行分期治療。急性發作期遠道取穴為主，用瀉法，強刺激。發作間歇期在局部穴位應淺刺、輕刺。針刺深度與鎮痛效應關系的研究目前尚且存在不足之處，一是缺乏對于針刺深淺的嚴格定義，是根據針尖所到達的組織層次或是針刺的實際深度來界定針刺的深淺，二是不同的組織結構、層次在針刺鎮痛中的作用尚未明確；三是缺乏嚴格的療效對比的系統研究。臨床治療中往往不單用毫針刺法，而多結合電針、火針、溫針灸、穴位注射、中藥等，彌補了單一療法的不足。但這并不意味著深究針刺深淺之問題缺乏意義。臨證變化多樣，虛虛實實，謹之慎之。