馬大正治療可疑羊水過少驗案舉隅

高楚楚 陳祥艷 馬大正（指導）

浙江中醫藥大學附屬溫州中醫院 浙江 溫州 325000

馬大正主任中醫師系第三、第五、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院特殊津貼。從事中醫婦科臨床四十載，學驗俱豐，臨床診治可疑羊水過少療效顯著。妊娠晚期羊水量＜300ml者，稱為羊水過少[1]，B超提示羊水平段≤2cm，羊水指數(AFI)≤5cm，而AFI在5～8cm為可疑羊水過少。羊水過少將影響到圍產兒病死率、剖宮產率及引產率，越來越引起醫者重視。中醫古籍鮮有與“羊水過少”相關記載，其病例多摻雜在“胎萎不長”“死胎”等中。《諸病源候論》卷四十二：“胎之在胞，血氣資養。若血氣虛損，胞藏冷者，胎則翳燥委伏不長”是對羊水過少的最早期描述[2]。

羊水過少主要與羊水產生減少及外漏增加有關，常見病因是胎兒畸形、胎盤功能減退及羊膜病變、母體因素等。該病分為兩種情況，一是有臨床癥狀，伴見于“子腫”“子暈”“子癇”等，二是無臨床癥狀，以羊水過少為主要表現的獨立病癥。本文主要介紹后者，臨床較為多見，且預后亦較好。馬師認為，氣能生津，亦能攝津，津能載氣，亦能生氣。羊水過少一疾，多因脾臟氣虛，不能生津；或胎膜早破，氣隨津脫，致氣陰兩虧矣。又因“腎系胞宮”“腎藏精”也，與生殖密切相關，故治多從健脾益腎，益氣養陰入手。現擇其驗案介紹如下。

案1：洪某，25歲。2014年12月1日因“孕4月，小腹隱痛，倦怠”就診。患者訴小腹隱痛，倦怠乏力，舌淡紅、苔薄白，脈細滑。11月30外院B超示：胎兒雙頂徑37mm，胎盤功能I級，羊水最大深度26mm。診斷：可疑羊水過少，證屬氣陰虧虛，處方：生黃芪、玉竹、黃精、石斛、白扁豆、旱蓮草各15g，桑椹、覆盆子、山藥各20g，龜版膠（烊化）10g。7劑。12月8日復診：12月6日外院B超：胎兒雙頂徑41mm，羊水平段38mm。患者訴心悸，影響睡眠，心率108次/分，舌淡紅、苔薄白，脈細數。復診用藥：太子參、石斛、黃精、覆盆子、玉竹各15g，麥冬、茯神各10g，五味子5g，酸棗仁、龍齒各20g。7劑。

按語：《濟陰綱目》載“妊娠四月，始受水精，以成血脈”，患者孕已中期，氣血虧虛，故見乏力倦怠，而羊水主要來源于胎兒血漿、尿液及胎盤組織等，屬“津液”范疇。津虧血少，則無以養胎，故B超見羊水量少，胎頭略小。胞宮失養，筋脈瘛疭，故拘攣作痛。馬師以大劑益氣滋陰之品入方，玉竹、石斛養陰潤燥，補肺胃之陰；黃精補脾潤肺，為滋陰藥中補氣之品，健脾肺之陰；桑椹、覆盆子、墨旱蓮滋腎填精，補肝腎之陰；龜版膠益腎養血，滋陰潛陽；黃芪、山藥、白扁豆健脾益氣，滋陰中佐益氣之品，使津隨氣行，調暢氣機，補而不滯。7劑后羊水量正常。患者另訴心悸寐差，恐益氣太過，陽不入陰，故去黃芪等，以太子參清補調氣，仍有黃精、石斛等滋陰固本，酌加酸棗仁、龍齒、茯神等安神之品以善后。

案2：林某，27歲。2015年2月10日因“孕8+月，發現羊水偏少4天”就診。患者孕期定期產檢，均正常。4天前B超提示羊水池最大深度20/27/0/13mm，羊水指數60mm，現尿頻尿急，無尿痛，無雙下肢水腫。生育史：0-0-0-0。舌淡紅、苔薄白，脈細。診斷：可f疑羊水過少，證屬氣陰虧虛，處方：生黃芪、玉竹、山藥、北沙參各15g，石斛12g，黃精、覆盆子各20g，知母、花粉各10g。7劑。2015年2月17日復診，查B超：羊水指數99mm，守方續服7劑。隨訪1月后足月順產1子。

按語：此案與案1類似，西醫采取期待療法，囑其多飲水，患者每日為飲水所苦，尿頻尿急，每隔20分鐘需如廁1次。現已孕8月余，若羊水量繼續下降，須擇日行剖宮產手術。馬師仍以黃精、玉竹、黃芪諸藥益氣滋陰，較案1不同的是，患者無倦怠、乏力等癥，故去桑椹、旱蓮草、龜版膠等補腎填精藥，《濟陰綱目》云：“妊娠八月，始生土精……手陽明內屬于大腸，主九竅，八月之時，兒九竅皆成，無食燥物，無輒失食，無忍大起。”陽明經多氣多火，故加北沙參、知母、花粉清胃瀉熱，滋養胃陰。用藥僅1周，羊水指數明顯上升。