踝關節骨折蒙醫治療現狀

布日古德 娜布其

(內蒙古自治區國際蒙醫醫院，內蒙古 呼和浩特 010065)

踝關節骨折是一種常見的關節內創傷，隨著交通事故的多發，踝關節骨折的發生率在不斷增加。踝部骨折破壞了踝穴的正常結構和穩定性,恢復其結構和穩定性是治療的目的,指導患者功能鍛煉,與患者溝通并相互配合,是促使治愈的關鍵。

現關于踝關節骨折的治療還沒有統一方案 ,手術適應癥也存在著諸多爭議。Koval等的研究發現，單純的內踝骨折手術干預占所有內踝骨折的22%，外踝骨折手術干預占 11%，雙踝骨折占58%，三踝骨折占74%[1]。下面對治療踝骨骨折的幾種方法進行分析。

1 蒙醫治療

1.1 方法 手法復位進行外固定。

1.2 適合者 單踝骨折或骨折移位較小，或雖移位較大但經手法復位滿意者[2]。沒有出現位移的患者、出現位移但可利用手法復位實現理想解剖結構的患者、早期手術條件不允許的患者、不必反復復位的患者。

1.3 優點 避免手術治療造成的創傷。

1.4 缺點 因為手法復位是在直視條件下展開，要求醫師具有嫻熟的操作經驗與技術，如果復位不滿意，必然導致骨折愈合效果不理想，影響患者康復[3]。

1.5 注意 在實際治療中，針對骨折不穩定性患者、出現位移且復位效果不佳的患者而言，外固定時間不可過長，要不然很容易引發各種各樣的并發癥，對患者康復造成極大影響。

2 手術治療

2.1 閉合復位經皮空心螺釘內固定

2.1.1 方法 采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，首先使用手法對骨折部位復位，若多處骨折按照外、內、后的順序進行復位。然后對骨折部位皮膚進行切割，使骨折處暴露，用克氏針對骨折部位進行維持復位性固定，固定后將其針尾折彎，再用 1～2枚空心螺釘進行常規固定，用X線機觀察固定情況，確定固定成功后，縫合切口，根據患者情況給予石膏外固定或不固定。

而對于后踝骨折塊小于空心螺釘螺紋部分患者，可自后向前行空心螺釘固定，其方法為自踝前穿入導針，穿過后踝骨塊，并使導針自腓骨內緣與跟腱外緣之間的皮膚穿出，踝前導針用血管鉗夾持，防止攻絲時隨絲攻一并帶出[4]。

2.1.2 適合者 手法整復至解剖復位和不存在無法用螺釘固定的患者。皮膚挫傷較重、踝關節腫脹明顯、患者一般情況不能耐受較長時間手術者。內外踝均有骨折須內固定且無下脛腓分離患者[5]。

2.1.3 排除標準 垂直壓縮型骨折、粉碎骨折單純螺釘無法固定及骨折無法手法復位滿意者。陳舊性后踝骨折不適于該術式 。

2.1.4 優點 ①手術不損傷骨膜，不破壞骨折塊血運，利于骨折愈合，縮短愈合時間； ②手術操作簡便，時間短，痛苦少；③術中可依據復位情況改變手術方式，且不會帶來額外損傷； ④屬于微創手術，僅 1 ～2 個 0.5cm 手術切口，且住院時間短，費用少； ⑤患者踝關節功能恢復好，骨折愈合快，早下地活動。

2.1.5 術后處理 術后對有韌帶損傷患者采用石膏制動 6 周，以確保韌帶愈合； 對無韌帶損傷患者不用外固定。術后2～3 天疼痛減輕，石膏制動患者即行足趾、膝關節主動活動，未予外固定者行踝關節主動活動。術后6～8周可逐漸負重。

2.2 傳統切開復位內固定

2.2.1 方法 先行外踝骨折固定，依據骨折情況在踝關節外側取縱行切口10～15cm，切開皮膚和皮下組織，顯露外踝及腓骨干遠端，保護腓腸神經及腓淺神經，將骨折復位在外踝及腓骨干遠端置入解剖形鈦板。然后行內踝骨折固定，用內側弧形切口約5cm，切開皮膚及皮下組織，顯露骨折端，使骨折復位，用空心螺釘或螺釘固定將骨折固定。

2.2.2 適合者 內外踝均有骨折須內固定且無下脛腓分離患者。對具備手術指征的后踝骨折患者，術中先試行手法復位，如不能解剖復位，則改行切開復位內固定手術。

還有Nonnemann 等認為外踝骨折移位> 1mm、存在任何成角和短縮畸形時；后踝骨折若其累計關節面的25%時；脛腓聯合的穩定性通過在20°內旋位 X 線片與健側同樣位置的比較，發現不穩定時均采取手術治療。

排除標準： 垂直壓縮型骨折、粉碎骨折單純螺釘無法固定及骨折無法手法復位滿意者。

2.2.3 缺點 破壞骨折周圍軟組織及骨膜的血運，對骨折愈合有一定影響； 存在切口大，影響美觀，內固定外露，切口感染，術后關節功能恢復較慢[6]。

2.2.4 術后處理 術后對有韌帶損傷患者采用石膏制動6周，以確保韌帶愈合；無韌帶損傷患者不行外固定。術后2～3 d局部疼痛減輕，石膏制動患者可行足趾、膝關節主動活動，沒有外固定者行踝關節主動活動。術后6～8周可逐漸負重練習。術后4、6、8、12、16、20 周、半年、1年復查X線片。

2.3 腓骨髓內釘固定、克氏針固定、螺釘內固定

2.3.1 腓骨髓內釘固定

2.3.1.1 優點 對于雙踝以上骨折，手術治療明顯優于非手術治療。手術治療有助于達到解剖復位，同時清除血腫及關節內骨和軟骨碎片，及時清除嵌入骨折處的軟組織，利于骨折愈合、減少創傷性關節炎發生；并有助于減少外固定時間，利于早期活動；同時有助于修復韌帶損傷和其他損傷[7]。屬于外踝骨折時，腓骨髓內釘的使用非常具有吸引力，其具有固定效果穩定、手術暴露較小、金屬物外凸發生率更低及不需二次手術。

2.3.2 克氏針固定

優點：Lee等對186例單獨移位的外踝骨折患者使用克氏針固定，取得了滿意結果。此術式容易使用、手術切口小、軟組織分離少、固定穩定、內固定物刺激更小及手術時間短。

缺點：克氏針固定易導致遠骨折端上移和外翻角度丟失，可以采用鋼板和螺釘固定，以達到堅強內固定的目的[8]。

2.3.3 螺釘內固定

2.3.3.1 適合者 Ricci 等把雙皮質螺釘應用于臨床取得了很好的效果。如果內踝骨折為撕脫性骨折，螺釘可聯合張力帶鋼絲同時使用。

2.3.3.2 缺點 外踝骨折內固定術后出現的局部不適或疼痛而需再次手術的發生率很高。

2.4 張力帶鋼絲固定 適合者：外踝骨折塊呈明顯粉碎性或為撕脫性的小骨折。

2.5 踝關節融合術 適合者：我們不主張把關節融合術當作踝關節骨折治療的主要方式。早期的非解剖復位常造成患者術后的長期疼痛，進而導致晚期采用關節融合術或關節置換術。如果在脛骨遠端平臺存在嚴重粉碎性骨折合并廣泛的踝關節面的損傷，踝關節融合術可成為其治療方式。

2.6 可吸收螺釘 優點：置入可吸收螺釘2d內，即可產生膨脹，提高了固定物和骨質之間的牢固性；生物相容性較好，不會影響骨組織的生長，可加快骨折愈合；在手術中，無需大面積剝離骨膜，對軟組織的損傷較小，可促進骨折處骨膜生長。

注意：(1)當患者為粉碎性骨折時，不可采用可吸收螺釘內固定治療，其強度、彈性模量有限。對于年齡超過70歲或伴有嚴重骨質疏松患者，也慎重選用。(2)可吸收螺釘的抗扭轉力小于金屬螺釘，在手術過程中，容易出現斷裂的情況，必須予以高度注意。(3)可吸收螺釘的直徑要大于金屬螺釘，這樣才可以對骨折部位進行牢靠固定。在骨折塊較小或粉碎性骨折中，需予以慎重考慮。(4)要完整包埋可吸收螺釘，加快骨折愈合，減少并發癥發生。

2.7 閉合整復外固定 缺點：對較復雜的后踝骨折很難保持解剖復位，而復位的丟失及反復整復將影響治療效果，且外固定后壓瘡、皮膚壞死、長時間制動也可導致廢用性骨質疏松和踝關節僵硬。

3 骨折臨床愈合標準

踝關節骨折處無壓痛；患者在沒有行器輔助的條件下可獨立負重行走30步；X線片顯示骨折線模糊，有連續骨小梁通過。

4 手術時機選擇

對于閉合性踝關節骨折，手術應在踝關節腫脹之前或腫脹消退后進行，而后者常常選擇在患肢抬高后的10～15天。對于開放性踝關節骨折，必須立即清創，沖洗，復位，內固定。另外，年齡不是影響踝關節骨折手術與否的重要因素，老年患者關節的解剖重建與年輕人一樣重要。特別是三踝骨折伴脫位患者往往在傷后1～3天形成張力性水皰，嚴重影響術區皮膚條件，從而延遲手術時間。

5 手術禁忌癥

傷口愈合能力差及傷口感染，如周圍血管病變、局部感染、蜂窩織炎或者潰瘍。

6 總結

踝關節骨折是臨床常見的骨折之一，其治療方法主要分保守治療與手術治療2種。選擇哪種方法進行治療，要看患者身體情況及骨折情況。及時選擇治療方式是骨折盡早恢復愈合的關鍵。踝關節骨折的治療方法不斷進步完善，相信將來會出現很多創傷更小、恢復時間更短的踝關節骨折治療方法。