李燦東治療胃病驗案舉隅

● 許超強 邵巖飛 胡 柳 朱 龍▲

李燦東教授是福建中醫藥大學博士研究生導師，從事臨床、教學、科研長達三十余年[1]，擅長中醫內科的診治，療效肯定，經驗宏豐。筆者有幸跟隨李燦東教授門診，遂將李師治療胃病的醫案略舉數例，介紹如下。

1 寒熱失調，當平調寒熱

黃某某，女，73歲，2015年11月3日初診。胃脘脹痛1月余。1個月前因飲食不當現胃脘脹痛。辰下：胃脘脹痛，噯氣，時有燒灼感，納可，口不干苦，時頭暈，身痛，寐安，大便溏，小便調，舌暗紅苔白膩，脈細弦，右緩，面色萎黃。李師辨為寒熱失調型胃痛。治法：平調寒溫，和胃止痛。處方：半夏瀉心湯加味。藥用：半夏10g，黃連3g，黃芩10g，干姜6g，黨參15g，大棗3枚，佛手10g，神曲10g，雞內金10g，炙甘草3g。6劑，水煎服。

2015年11月10日復診：胃痛、燒灼感已除，大便調，面色改善，諸癥緩解，惟噯氣尚未盡解。藥已對證，效不更方，續服前方6劑。

按此病乃患者由于飲食不當，寒熱失調而引起。飲食不當，胃失和降，胃氣郁滯，故見胃脘脹痛；胃氣上逆，故見噯氣。右脈侯脾胃，緩脈主脾虛，因此，“右脈緩”為脾胃虛弱的表現。脾胃虛弱，氣血虧虛，不能充盈脈道，故見細脈；胃失和降，胃氣郁滯，故見弦脈；脾胃虛弱，不能運化水谷精微以充養全身，故見面色萎黃；水谷精微不能上達頭面，故見頭暈；脾胃虛弱，氣血生化無源，身體失于濡養，不榮則痛，故見身痛。寒溫失調，虛實夾雜，故有胃脘脹痛、噯氣、燒灼感等實象、熱象與脈緩、面色萎黃、便溏等虛象、寒象并現。故李師投以半夏瀉心湯加味治療，切中了本證寒熱失調，虛實夾雜的基本病機。半夏瀉心湯具有平調寒熱，消痞散結的作用[2]。方中半夏、干姜辛散開結，以散滯氣，則脹痛、噯氣可除；黃芩、黃連苦降瀉熱，以除熱結，則胃脘灼燒感可去；患者年過七旬，且脾胃虛弱，故加黨參、大棗、炙甘草以調補脾胃；佛手理氣和中，助半夏、干姜除胃脘脹痛之力；神曲、雞內金和降胃氣，以助消導[3]。辨證無誤，方證相對，故療效確切。

本證的治療，既要考慮到脹痛、噯氣、燒灼感的實象、熱象，也要考慮到便溏、脈緩、面色萎黃的虛象、寒象，才能投以半夏瀉心湯虛實兼顧，寒熱平調。這表明在疾病的診斷治療當中要立足于整體，全面把握病機，才能得出正確的診斷，做出正確的治療，不會以偏概全，貽誤病情。這也是李師注重“整體觀念”的體現。

2 陰虛痰擾，當滋陰化痰

陳某某，男，25歲，公司職員，2015年11月24日初診。胃脘嘈雜1周余。1周前因熬夜聚餐飲酒而出現胃脘嘈雜。辰下：胃脘嘈雜，食粗糧時甚，鼻塞視物模糊，聽力下降，耳鳴如蟬，口干口苦，納可，寐欠安，多夢易醒，晨時趾麻，手足心熱，多汗，舌胖，質淡紅，苔白稍厚，脈弦滑偏數。李師辨為陰虛痰擾型嘈雜。治法：滋陰安神，理氣化痰，和胃利膽。處方：百合地黃湯合溫膽湯加減。藥用：百合15g，生地黃15g，竹茹15g，枳殼8g，陳皮10g，半夏10g，茯苓10g，烏梅5g，生姜3片，甘草3g。3劑，水煎服。經電話隨訪，自述藥后胃脘不適已除，耳鳴、口苦、手足心熱皆消，夜寐香甜。

按熬夜容易耗傷陰血，肥甘酒食容易助濕生痰。患者因熬夜聚餐飲酒而出現陰虛痰擾型的胃脘嘈雜。口干口苦、脈弦為少陽病的表現，提示膽經不利。膽經循行于耳，膽經不利，膽火上犯，故見聽力下降，耳鳴如蟬。舌胖苔白稍厚提示為痰濁內蘊。脈弦為膽經不利，脈滑為痰濁內蘊，脈數為痰郁化熱，提示痰熱內蘊，膽郁痰擾[4]。而寐欠安、多夢易醒、手足心熱、多汗、晨時趾麻為陰虛的表現。陰虛胃腑失于潤降，痰熱內蘊，膽郁痰擾亦會影響胃的和降，則見胃脘嘈雜。其證屬陰虛痰擾型嘈雜，治宜滋陰安神，理氣化痰，和胃利膽。故李師投以百合地黃湯合溫膽湯加減[5]。方中地黃養陰；百合安神；竹茹、半夏清化痰熱；生姜一則制半夏之毒，二則與半夏同用，和降膽胃；枳殼、陳皮理氣，氣行則痰消，助竹茹、半夏化痰；茯苓滲濕健脾，以杜生痰之源；烏梅與甘草同用，酸甘化陰，以助百合地黃滋陰。諸藥同用，共收滋陰安神、理氣化痰、和胃利膽之功。氣順痰消，膽胃和降，陰液得復，故諸癥自除。

本證的治療，既要兼顧到陰虛內熱，又要兼顧到膽郁痰擾。如果單純滋養陰液，滋陰之藥多為滋膩之品，容易助濕生痰，從而加重膽郁痰擾的癥狀；如果單純清化痰熱，則半夏、生姜皆為溫燥之品，又容易加重陰虛的表現。所以，治療之時必須滋陰與清化痰熱并進。這也是李師立足整體，全面把握病機的體現。

3 表里不和，當和解表里

項某某，男，65歲，2015年12月6日初診。胃痛2月余。患者因2個月前飲食過飽而出現胃痛。辰下：胃痛，食后難消化，納差，灼熱，矢氣稍減，口不干，口苦，大便2～3日一行，神疲，舌淡紅裂紋，苔濁厚微黃，脈近數，左稍弦，右細。李師辨為表里不和型胃痛。治法：和解表里，消食導滯。處方：大柴胡湯加減。藥用：柴胡10g，黃芩10g，生白芍10g，枳實8g，生大黃(后入)5g，黨參15g，生姜3片，大棗3枚，檳榔8g，川樸6g，神曲10g，甘草3g，雞內金10g。6劑，水煎服。經電話隨訪，服藥當天瀉下惡臭，腹痛顯著緩解。6劑之后，胃中暢快，諸恙若失。

按此證為少陽陽明合病，治宜和解少陽，消食導滯。李師選用大柴胡湯，甚為切證。食難消化、矢氣稍減、大便2～3日一行、舌苔濁厚微黃等癥狀提示有食積；口苦、脈弦提示少陽樞機不利。張仲景說過：“傷寒中風，有柴胡湯證，但見一證便是，不必悉具。”[6]故李師用柴芩和解少陽；用大黃消導積滯，由于大便2～3日一行，積滯不至太甚，故大黃用量僅5g，以免過于苦寒瀉下傷中；再加神曲、雞內金助大黃消導積滯；食積導致胃氣不降，胃腑壅滯，故胃痛得矢氣稍減，且理氣也有助于積滯的排出，故李師用枳實、川樸、檳榔行氣以助消導；再用白芍緩急止腹痛；《內經》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”，食積日久，難免損傷脾胃的運化功能；且患者右脈細，兼之年過六旬，正如《內經》所云：“年六十，陰萎，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。”提示氣血已虛，故李師用生姜、大棗滋補氣血，黨參顧護中氣；甘草調和諸藥[7]。諸藥并用，重在消導積滯，和解少陽，體現了李師在治療胃病中“通”法和“和”法的應用。“通”法在這則案例指瀉下通腑，通降濁氣；“和”法在這則案例指和解表里，和降胃氣。辨證無誤，方證相對，故效如桴鼓。

4 脾胃虛寒，當溫中散寒

徐某某，女，50歲，2015年8月18日初診。胃脘脹痛3周余。患者平素畏寒，手腳冰冷。時值酷夏，因3周前過食生冷寒涼之物而出現胃脘脹痛。辰下：胃脘脹痛，食后尤甚，平素喜溫食畏生冷，神疲乏力，左脅不適，納差，夢多易醒，耳鳴，唇紅，太息，心悸，口不干，尿頻偶作，便溏，舌淡紅苔薄白，脈左細緩右弦滑，已停經1年，李師辨為脾胃虛寒型胃痛。治法：溫中補虛，理氣散寒。處方：理中湯合良附丸加減。藥用：高良姜10g，香附8g，黨參15g，白術12g，川楝子10g，石斛15g，雞內金10g，炙甘草5g。12劑，水煎服。

2015年9月1日復診：胃脘脹痛已除，大便成型，胃納增加，乏力改善，諸癥緩解。李師處以理中丸以茲善后調理。

按患者平素畏寒、手腳冰冷、喜溫食畏生冷乃脾胃虛寒，失于溫煦所致。此次患者過食生冷之物，寒邪客胃，因寒為陰邪，易損傷陽氣，故而進一步加重脾胃虛寒。脾胃虛寒，溫運無力，腐熟無權，故胃脘脹痛，食后尤甚，納差，便溏；脾陽虧虛，升清無力，故見神疲乏力；脾胃居中焦，為全身氣機之樞紐，脾胃虛寒導致氣機升降失調，脾氣不升，胃氣不降，肝氣失于條達，從而出現左脅不適、太息、脈弦等肝胃不和的表現。此證乃是患者脾胃虛寒，過食生冷，中焦氣滯所致，治宜溫中補虛，理氣散寒，故李師投以理中湯合良附丸加減。

理中湯有溫中祛寒，補氣健脾之功[8]；良附丸有溫胃理氣之效[9]。理中湯重在溫補，良附丸重在理氣。兩方相合，正好切中病機。方中高良姜溫中散寒，行氣止痛，一物而兩擅其功，對于這種中寒氣滯的胃痛，尤為合適；香附、川楝一則助高良姜行中焦壅滯之氣以止胃痛，則胃脘脹痛可除，二則舒肝理氣而解肝郁，則左脅不適、太息等癥可消，針對肝胃不和、肝胃氣滯的病機尤為適宜。高良姜與香附、川楝相伍，共奏疏肝和胃之功；黨參、白術、炙甘草培補中氣；石斛滋陰而不滋膩，制約諸藥溫燥辛散傷陰之弊。而此類虛寒性疾病，為何反見滑脈？究其病因，乃中氣虛寒，無以運化食物，飲食停滯中焦所致，故李師用雞內金以助消導。其組方嚴謹，思慮周全，可謂面面俱到。方證相對，故療效顯著。

在本證的治療當中，石斛和雞內金的應用是值得細細品味的。如果沒有石斛顧護陰液，如此一連服用十余劑辛散溫燥之藥，必定會耗傷陰液，產生變證，這足見李師思慮之周全。而雞內金的應用正是李師對整體觀念的把握。當局部病癥與全身病變不相符合的時候，要立足于整體，準確把握病機，切莫因為滑脈而診斷為實熱的病變，孟浪投以寒涼清熱之品，否則禍不旋踵。