覆膜支架治療頸內動脈眼動脈段假性動脈瘤1例報告

李 凱，張素平，杜德坤

(1.暨南大學附屬廣州市紅十字會醫院神經內科，廣東 廣州 510621；2.暨南大學附屬廣州市紅十字會醫院介入科，廣東 廣州 510627)

1 病歷摘要

患者，男21歲，因“跌落后頭胸部疼痛伴左眼失明1個月余，清創后鼻出血2 d”入院。患者于1個月前高處跌落致頭胸部疼痛，伴面部、頭頂部等多處皮膚擦傷及淤血腫脹，左眼腫脹。無意識障礙，感頭痛，無惡心、嘔吐。于當地醫院就診，查頭部CT檢查示：左側顳部硬膜外血腫，腦挫裂。約3周后患者頭痛緩解，但仍有左眼視野缺損。在全身麻醉下行鼻內鏡經鼻視神經減壓術，術中見左側蝶竇內有黑色淤血積累及碎骨片，予以清除，撥動碎骨片發現與血管粘連出血，予以碘仿紗布填塞止血。復查頭顱CT+CTA示：左眶間、床突、蝶竇左前上壁粉碎性骨折，蝶竇積血；左頸內動脈眼段損傷，眼動脈段前內側壁外傷性假性動脈瘤形成；左側頸內動脈海綿竇段、床突段受壓外移，提示床突旁血腫；為求進一步治療轉入我科。入院查體：查體：BP144/86 mm Hg。神志清晰，雙側鼻孔紗布填塞，氣管插管，言語不能，理解能力可，左眼失明，無光感覺，左側瞳孔5 mm，直接對光反射消失。右側視力正常，直接對光發射存在。鼻唇溝對稱，四肢肌力、肌張力正常。雙側巴氏征陰性，雙側克氏征陰性。臨床診斷：①左側頸內動脈眼動脈段假性動脈瘤；②多發性顱骨骨折(左側額骨、蝶骨、上頜骨、左眶間、床突、蝶竇左前上壁)；③左側頸內動脈床突旁血腫 。診療經過：患者入院后行腦血管造影(圖1)可見左側頸內動脈眼動脈段破裂，假性動脈瘤形成。全身麻醉下于左側頸內動脈眼動脈段植入3.5 mm×10 mm Willis覆膜支架(圖2)，植入后造影見支架貼壁欠佳，假性動脈瘤內仍有少量造影劑緩慢充盈(圖3)，予3.5 mm×8 mm球囊后擴張，復查造影見支架貼壁良好，假性動脈瘤未見顯影，未見造影劑活動性外滲，支架腔內及遠端血管通暢(圖4)。

圖1 腦血管造影：可見左側頸內動脈眼動脈段破裂，假性動脈瘤形成 圖2 腦血管造影：全身麻醉下于左側頸內動脈眼動脈段植入3.5 mm×10 mm Willis覆膜支架 圖3 腦血管造影：植入后造影見支架貼壁欠佳，假性動脈瘤內仍有少量造影劑緩慢充盈 圖4 復查造影：予3.5 mm×8 mm球囊后擴張，復查造影見支架貼壁良好，假性動脈瘤未見顯影，未見造影劑活動性外滲，支架腔內及遠端血管通暢

2 討論

創傷性顱內假性動脈瘤屬于顱內動脈瘤的一種特殊類型，多由于頭部受到外傷導致，也有手術操作、顱內動脈介入導致病例報道治療的增多。假性動脈瘤較少見，國內外報道其發病率不足顱內動脈瘤的1%[1]。與常見的動脈瘤不同的是假性動脈瘤累及動脈全層、繼而造成出血、血腫形成，因其瘤壁為血腫機化形成，瘤壁往往不完全、不穩定，再破裂出血等風險很高，需要積極處理。

假性動脈瘤多見于海綿竇段的頸內動脈(約占72.6%)，多數在發病時無神經系統體征，經過一段時間(多在2～3周)后，才表現為遲發性顱內出血，顱內蛛網膜下腔出血或致命鼻出血[2]。

假性動脈瘤治療通常可分為外科手上治療及血管內介入治療，然而由于假性動脈瘤沒有真正意義上的血管壁，造成手術分離困難較大，且其好發部位解剖結構復雜、暴露困難，導致創傷較大、風險較高。

血管內治療的方法包括單純彈簧圈瘤內栓塞、載瘤動脈血管內閉塞、支架輔助彈簧圈栓塞及覆膜支架植入治療。假性動脈瘤血管壁的缺損、不連續性致使單純彈簧圈瘤內栓塞、載瘤動脈血管內閉塞、支架輔助彈簧圈栓塞不能從根本上解決問題，仍存在再出血等風險，而覆膜支架可以很好的封閉管腔的缺損，隔絕血流對瘤壁的沖擊，很好地防止再出血，使得動脈瘤得到治愈。

覆膜支架同時也存在著不足和限制：①對于路徑迂曲的患者在通過巖骨段、海綿竇段時存在難度，使得支架到位有一定困難。②在責任部位迂曲明顯時釋放支架時造成所屬分支血管損傷的風險。③支架釋放后有存在貼壁不良的情況，但多數可通過球囊的后擴張使其改善。④對于臨近假性動脈瘤破口處存在分支血管時有使其閉塞的風險。如本例，不可避免使得閉塞眼動脈閉塞，但眼動脈與頸外動脈存在廣泛側枝吻合，可由側枝部分代償。即便如此在釋放支架時仍需盡量避開分支開口，如不可避免需要行球囊閉塞試驗以進一步評估功能缺損程度及側枝代償情況，綜合評估患者風險于獲益。需要指出的是球囊閉塞試驗確診患者能否耐受急性閉塞，仍存在假陰性，有文獻報道，即使患者能夠耐受閉塞試驗，術后腦缺血事件發生率仍高達4%～15%[3]。⑤對于覆膜支架術前及術后需要充分的抗血小板治療(術前：阿司匹林腸溶片100 mg+氯吡格雷75 mg 術前3 d，術后：連續服用6～9個月，此后阿司匹林腸溶片100 mg 1次/d或氯吡格雷75 mg 1次/天繼續服用)，以減少和防止支架內血栓形成。

[1] 丁 璇，王志剛.顱內假性動脈瘤的診斷和治療[J].國外醫學腦血管疾病分冊，2004，12(1)：53.

[2] Martin J P.Traumatic Intracranial Aneurysm[J]. Neurosurgical Focus，2000，8(1):854.

[3] Gonzalez NR,Duckwiler G,Jahan R,et al. Challenges in the endovascular treatment of giant intracranial aneurysms[J]. Neurosurgery,2006,59(5 Suppl 3):S113.