原發性骨質疏松疼痛癥的中醫藥治療新進展

鄭揚康 劉海全 侯蕾 楊海韻*

1.廣州中醫藥大學附屬佛山中醫院，廣東 佛山 528000 2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510000 3.廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院，廣東 廣州 510240

隨著社會人口的老齡化，原發性骨質疏松癥(primary osteoporosis，POP)已成為危害老年人健康的重大慢性病。據調查顯示，我國40歲以上人群骨質疏松癥發病率為24.62%，約有1.4億患病人群[1]，造成家庭和社會較大負擔[2]。疼痛是骨質疏松癥最常見、最主要的臨床癥狀，其疼痛特征多為鈍痛，痛點不固定，并向脊柱兩側擴散；久坐、久站或深夜及清晨醒來時疼痛加重；當出現原有疼痛加重或急性疼痛時多提示合并骨質疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)[3]。及時有效地緩解原發性骨質疏松疼痛癥(primary osteopototic pain，POPP)在POP診療指南中被列為首要治療原則[4]，但常常被臨床醫生所忽視。

西醫主要是運用降鈣素、雙膦酸鹽、經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療POPP，臨床效果顯著，但存在一定的禁忌癥和不良反應。中醫藥治療該病的臨床療效確切，且具有簡效廉驗、副作用少的優點，值得在臨床上推廣。以下通過檢索知網、維普、萬方、pubmed等數據庫，對近年來中醫藥治療POPP的臨床應用新進展綜述如下。

1 中醫內治法

1.1 辨證論治

傳統中醫學認為疼痛的病因主要是“不通則痛”和“不榮則痛”。POPP多因腎精虧虛、脾胃虛弱，肝血虧虛和瘀血阻滯所致[5]，病機大都虛實夾雜。現代中醫學采用“病證結合”的模式，以中醫臟腑和八綱辨證理論為基礎，將該病分為腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、腎虛血瘀證、脾胃虛弱證及血瘀氣滯證等6個常見證型[6]。帥波等[7]認為POPP的疼痛程度和中醫證候密切相關，疼痛0級患者95%屬中醫虛痿證，疼痛1級及2級患者屬中醫本虛標痹證，揭示POP“本痿標痹”的核心病機，為中醫辨證治療POPP提供簡便易行的新思路。楊建生等[8]總結分析，疼痛的病理機制除了有“不通則痛”和“不榮則痛”，還涉及經絡氣血病變和心神狀態。進一步研究認為，經絡氣血病變是產生POPP的基礎，心神對病變的反應是產生POPP的關鍵，為運用鎮靜安神治則或發展針麻技術治療POPP提供理論基礎和實踐依據。

1.2 中醫內治用藥

中醫藥治療POPP本著治病求本的原則，針對“不通”和“不榮”分別采取通與補的方法，并根據患者病情特點隨證加減，臨床療效確切，具體可參考《中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識(2015)》。劉景科等[9]在對照組基礎上加用補腎古方青娥丸(杜仲、補骨脂、胡桃仁、蒸大蒜)治療POPP，結果治療組疼痛癥狀明顯優于對照組(P<0.05)。潘永苗等[10]在對照組的基礎上加用補腎健脾通絡湯治療65例POP患者，結果補腎健脾通絡湯組患者的腰酸背痛、腰膝酸軟、乏力、下肢痿軟、肌肉抽搐、目眩、脊柱壓痛、證候總積分均低于對照組(P<0.05)。謝陽江等[11]根據骨折愈合的不同時期，在對照組基礎上加用獨活寄生湯分期論治OVCF患者48例。結果治療4個月后，治療組患者的疼痛情況、傷椎前緣高度、傷椎楔變角、后凸 Cobb 角、腰部功能和股骨頸的骨密度等指標均優于對照組(P<0.01)。蟲類藥具有攻堅破積、活血祛瘀、壯陽益腎、熄風定驚、搜風解毒、消癰散腫、行氣和血、補益培本等獨特的功效。因其性喜攻逐走竄，通經達絡，無處不至；又為血肉有情之品，容易被人體吸收和利用，在臨床治療疑難雜癥或沉疴頑疾時常起到挽瀾之功[12]。李麗萍[13]重用蟲類藥湯劑(地鱉蟲、地龍、全蝎、蜈蚣、蛤蚧、白術、補骨脂、熟地黃、杜仲、續斷)治療POPP患者40例，總有效率高達94.9%。王文正等[14]在對照組基礎上加入鼠婦片治療65例以疼痛為主要表現的POP患者，結果鼠婦片組緩解夜間痛、白天靜止痛、白天翻身活動痛明顯優于對照組。

2 中醫外治療法

外治法具有局部給藥直達病所和起效迅速便于急癥醫治等優勢，常配合使用內服藥物，用以增強內服藥的療效或者減輕內服藥的副作用。又因外部給藥，對患者的胃氣無損傷，特別適用于胃氣虛弱或不能服藥的患者。

2.1 針灸

針灸具有疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪的作用，臨床常選取腎、脾、胃、膀胱經及任、督二脈的穴位治療POP及其骨痛。針灸相關穴位可以改善腎臟和下丘腦-垂體-性激素軸的功能，促進血清睪酮的分泌，提高骨化三醇和骨代謝水平，緩解POPP，提高骨密度[15]。趙炎平等[16]在對照組的基礎上加用電針懸鐘穴、腎俞穴、關元穴治療POP患者35例，結果證實電針具有良好緩解疼痛癥功效。張偉等[17]將45例OVCF患者平均隨機分為藥物組、腹針組和體針組，結果腹針療法在改善OVCF患者VAS疼痛評分方面優于體針及單純藥物治療。蔡國偉等[18]選取雙側大杼、腎俞、懸鐘穴施以溫針治療30例POPP患者，結果治療30 d后，溫針組緩解疼痛優于電針組和口服鈣爾奇D片組。王麗君[19]在對照組的基礎上加用艾灸治療POPP，結果觀察組的治療總有效率為95.35%，明顯高于對照組(P<0.05)。鈹針源于《靈樞·九針》，具有疏通經絡、調節氣血的作用。現代研究證實，鈹針不僅能改善局部微循環，促進局部水腫吸收、緩解局部無菌性炎癥反應，并能降低筋膜腔內壓力和筋膜表面張力[20]。趙雪圓等[21]在對照組基礎上加用鈹針結合拔罐治療POPP，治療組的VAS疼痛評分、日常生活狀態評分及軟組織張力指數等指標明顯優于同期的對照組(P<0.05)。

2.2 推拿

推拿具有疏通經絡、調和氣血、提高免疫力等作用。楊梅[22]在對照組的基礎上輔助推拿(包括掌揉法、揉按穴位法、理筋解痙法)治療43例POPP患者，結果觀察組的總有效率達100%，對照組總有效率90.7%。顧夙等[23]采用唑來膦酸聯合推拿治療POPP患者36例，結果觀察組總有效率88.9%，明顯高于對照組總有效率66.1%。黃義專等[24]在常規治療的基礎上輔助鄭氏推拿和運動療法治療POPP。結果顯示，鄭氏推拿和運動療法能加快改善癥狀、縮短療程、提高患者生活質量，遠期療效明顯。現代研究認為，推拿能提高OP患者的骨密度，降低血清骨鈣素(S-BGP)和尿羥脯氨酸/肌酐(U-Hyp/Cr)比值，降低IL-1β、IL-6水平，確實能緩解骨質疏松所致的腰背痛、脅肋痛等癥狀[25]。

2.3 中藥熏蒸

中藥熏蒸有疏通經絡，溫經散寒，化瘀止痛等作用，尤其在骨傷科、產后怕風及全身性疼痛等疾病中效果顯著。中藥熏蒸的作用機制是將藥力與熱力聯合，不僅能開通玄府，使藥物經毛竅直達病所，還能降低人體感覺神經末梢興奮程度，擴張局部血管，加快血液循環，解除局部軟組織痙攣，從而緩解疼痛[26]。中藥熏蒸治療POPP多以活血化瘀、散寒止痛和祛風除濕通絡藥為主。沈文華等[27]在對照組基礎上加用中藥熏蒸治療3個月，結果治療組和對照組的總有效率分別為94.12%、79.41%；治療組VAS疼痛評分和Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index,ODI)下降程度均高于對照組。席世珍等[28]將180例POPP患者按中醫證型分為腎陽虛血瘀證、肝腎陰虛血瘀證、脾腎氣虛血瘀證3型，再把各證型組患者隨機分為高溫組和低溫組各30例，評價不同熏蒸溫度對緩解不同證型POPP的有效性。結果腎陽虛血瘀組和肝腎陰虛血瘀組的高溫組療效均優于低溫組；脾腎氣虛血瘀組的低溫組療效優于高溫組。結果顯示熏蒸溫度是治療不同證型POPP的一個重要影響因素，根據中醫證型選擇適宜的溫度和時間，可以提高療效、縮短病程、減輕患者病痛。

2.4 中藥外敷

中藥外敷療法是將鮮藥搗爛或將干藥研成細末, 以水、酒、醋、蜜、麻油、凡士林等調勻, 直接涂敷于患處或穴位上[29]。現代研究認為，敷于體表的中藥具有較高藥物濃度，通過皮膚滲透達皮下組織, 刺激神經末梢, 通過反射、擴張血管、促進局部血液循環、改善周圍組織營養, 達到消腫、消炎和鎮痛的目的[30]。種清治等[31]應用由威靈仙、骨碎補、川烏、草烏等二十四味中藥研制成的李氏千捶膏治療POPP患者1480 例，結果敷藥1～5 次后，641例患者疼痛癥狀基本緩解。敷藥1～7 次后，824 例患者疼痛癥狀基本消失，其余14 例嚴重腰腿疼效果不佳，有效率達98%。穴位敷貼是一種特殊的中藥外敷療法，是基于中醫整體觀念和經絡腧穴理論的指導下，應用中藥作用于腧穴，通過特定部位藥物吸收的直接作用和穴位刺激激發經氣的間接作用，整體調節機體平衡[32]。中藥穴位敷貼能夠抑制骨代謝速率，降低骨轉化指標,減輕POPP[33]。高靜等[34]選用子午流注納支法穴位敷貼(觀察組)和傳統穴位敷貼(對照組)治療肝腎不足證POPP患者，結果干預后兩組VAS評分和簡版ODI均顯著改善。觀察組和對照組總有效率分別為85.7%和74.3%。

2.5 中藥離子導入

1958年我國首創中藥離子導入法，是結合中藥、穴位及電流物理作用的一種獨特療法[35]，利用電荷同性相斥、異性相吸的原理和直流電作用，將藥物離子經皮膚直接導入病灶局部, 使局部藥物濃度保持較高水平。其不僅能直接作用于局部組織，還可以在皮膚內形成離子堆被血液和淋巴液帶到全身，間接改善局部血液循環、營養組織和提高免疫功能[36]。此外，直流電具有消炎、止痛、調節植物神經功能以及促進血液循環的作用，兩者互相加強, 使療效更加迅速而顯著。樊繼波等[37]選擇離子導入骨碎補總黃酮治療POP患者，應用VAS疼痛評分及腰椎骨密度檢測法進行評價，結果治療3個月后，離子導入骨碎補總黃酮治療組的總有效率達到93.1%。王丹[38]采用中藥配合中藥離子導入方法(威靈仙20 g，桃仁、穿山龍、紅花、川芎、當歸尾、地龍、蟄蟲、姜黃、透骨草、伸筋草各15 g)治療肝腎不足證POPP患者61例，結果顯效27例，有效34例，總有效率為100%。

2.6 針刀

POP常易導致OVCF，繼發脊柱側彎畸形。當脊柱生物力學關系發生改變，脊柱的運動肌群及穩定肌群力學關系也隨之改變。深、淺層肌群為維持脊柱穩定性可繼發肌肉痙攣、腫脹、損傷、粘連等病理改變，以及神經及軟組織卡壓，從而引起腰背部、下肢放射痛及肋間神經痛[39]。針刀松解法利用針刀同時具有中醫“針”和西醫“刀”的特點，通過松解剝離粘連、瘢痕及緩解肌群的痙攣，有助于恢復脊柱生物力學平衡，解除神經及軟組織卡壓，改善局部循環和神經根的血供，加速致痛物質代謝，迅速緩解疼痛[40,41]。田和炳等[41]將120例中、重度POPP住院患者隨機雙盲平均分為治療組(小針刀組)和對照組(假針刀組)。小針刀組先切割松解棘間點，再切割松解肋橫突關節/腰椎小關節點、橫突尖點及肌痙攣、壓痛最明顯點。假針刀組的體位、定點、麻醉及術后處理同小針刀操作，唯小針刀操作時，只橫向刺入皮層，掉轉刀口后左右搖晃、皮層內提插2至3次后出針。結果治療組VAS疼痛評分、UBA疼痛行為量表及重度老年性骨質疏松癥癥候輕重程度評定量表等三項指標的改善情況均優于對照組(P<0.05)。張遂輝等[42]在對照組基礎上加用古溪針刀療法治療POPP患者33例，結果表明古溪針刀可以明顯改善疼痛、日常生活能力、腰椎及左髖關節骨密度。

2.7 穴位注射

穴位注射療法是以中醫學理論為指導，按照腧穴的主治和藥物的藥理作用，采用一定劑量的藥物注入腧穴以治療和預防疾病的一種方法[43]，結合了針刺、腧穴和藥物三者協同作用，使整體治療效應優于其他注射方法或單純針刺，具有較為明顯的增效減副優勢[44]。周志華等[45]取雙側腎俞、足三里，將100U(1 mL)鮭魚降鈣素配0.9%氯化鈉注射液至4 mL，每穴注射1 mL，2天治療1次，共治療2個月。結果穴注組的癥狀評分低于空白組和肌注組。黃廣靈等[46]于腰背部夾脊穴與阿是穴處分別注射骨肽注射液(治療組)和應用電針(對照組)治療40例POPP患者，結果顯示，治療組緩解翻身痛、前屈后伸痛、靜息痛的程度及鎮痛有效率、顯愈率均優于對照組(P<0.05)。

2.8 手法復位

OVCF最主要表現為腰背痛，是患者就診的主要原因[47]。目前，OVCF 的治療方法包括保守療法和手術療法。傳統手法復位方法簡單，安全性好，易接受。實施手法復位遵循反創傷機制的原則，多使用拔伸按壓手法，對患者進行向上牽引，拉展其皺褶的前縱韌帶，進而拉開受壓縮椎體的前緣，恢復脊柱生理弧度和傷椎高度，矯正脊柱后凸畸形，從而緩解疼痛。劉毓等[48]應用五仁散熱熨藥枕配合后伸復位可明顯減輕單純性OVCF早期疼痛，有效率達97.56%。高宏文等[49]認為，單純手法僅能短時間內恢復部分傷椎高度和糾正脊柱后凸畸形，且早期緩解疼痛不明顯。手法復位后的患者因長期臥床休養，可能會導致椎體前方空虛，無力支撐上方組織，加重傷椎塌陷，導致更嚴重的后凸畸形。孫永強等[50]采用術前手法復位聯合PVP治療嚴重OVCF患者98例，結果顯示，手法復位結合PVP可最大程度恢復傷椎高度，增大壓縮區域骨組織的體積，大大降低注入骨水泥時的阻力，最大程度地緩解患者的疼痛程度和保護脊髓。

2.9 健身氣功

華佗五禽戲是由東漢末年著名醫學家華佗根據中醫原理，模仿虎鹿熊猿鳥五種禽獸的姿勢和神態編創的一套導引術，具有“動諸關節”，“除疾兼利蹄足”的功用。沈茂榮等[51]將200例POP患者(年齡>60歲)完全隨機分成試驗組和對照組。試驗組予以華佗五禽戲鍛煉，對照組予以布洛芬緩釋膠囊、碳酸鈣D3片。結果顯示試驗6個月后，試驗組腰背痛評分明顯低于對照組(P<0.05)。坐式八段錦源于道家，講求養氣、神、性，此功法不僅對老年人的身心健康、激素調節有較大作用，而且力量柔和，運動損傷危害性小，對頸、肩、腰等部位的保健效果尤為突出，特別適合骨質強度不佳人群鍛煉。彭小苑等[52]在對照組口服補腎健脾活血方的基礎上，增加坐式八段錦鍛煉治療50例POPP患者，結果顯示坐式八段錦可以顯著緩解疼痛。太極推手是太極拳運動中的一種雙人徒手對練, 具有一定的對抗性，能使腰椎受到多種、多方位的應力作用, 刺激促進骨形成,緩解疼痛[53]。趙夢影等[54]以太極推手鍛煉聯合營養干預治療POPP患者，結果證實，長期的太極推手練習結合營養干預能有效地緩解POPP，改善患者的股骨頸、Ward三角、腰椎L2-4的骨密度，并可以有效地預防老年人摔跤和骨折的發生。

3 現狀與展望

近年國內外中醫藥治療POPP的研究水平顯著提高，為中醫藥治療POPP的療效提供了有利證據，相關療法主要集中在中藥內服、針灸、推拿、中藥熏蒸、中藥外敷、中藥離子導入、針刀、穴位注射和手法復位等10個方面。大量研究表明，中醫藥治療POPP具有“簡、便、廉、驗”等優勢，中醫與西醫互相借鑒、互為補充、相互結合的趨勢性越來越明顯。

POPP的研究對象主要是老年患者。老年患者各器官儲備功能和代償能力均明顯降低，會影響藥物的臨床藥理學；老年患者常伴有視力、聽力及認知功能下降，用藥依從性也較差[55]。以上因素減小了藥物治療的鎮痛窗口，增加了準確描述疼痛和不良事件的難度，給POPP的臨床治療與科研帶來一定困難，相關研究在研究對象的選擇、分組方法、干預措施、指標測量等方面也存在一些不足。

第一、 診斷標準、納入標準和排除標準是確定合格受試對象的互為補充、不可分割的必要條件，但少有臨床試驗進行說明。POPP臨床多以腰背痛為主，需要排除脊柱影像學、骨關節原因和其他科室疾病等導致的腰背痛病因，否則極易錯診或“泛化”POPP，增加選擇性偏倚。第二、多數研究未清楚說明具體隨機對照分配方法，只是簡單地用“隨機對照分組”這幾個字一筆帶過。第三、多數研究采用中醫藥聯合其他療法 (西藥、手術、康復訓練等)治療POPP，這是一種疊加研究對照，評價的是疊加效應，而單純評價某項中醫藥療法干預POPP研究偏少，無法為中醫藥治療POPP的確切療效提供可說服性證據。第四、中醫外治法在中醫理論的指導下進行辨證施治才能收獲良好療效，但少有論文具體說明研究對象的證型和辯證思路。第五、以往POP的研究主要關注骨密度及其影像學和生化指標的變化，針對疼痛的評價指標較為單一，主要采用VAS疼痛評分。

因此，建議今后應逐漸形成規范化的POPP研究指導策略。確定POPP的中西醫診斷標準，納入、排除標準；開展高質量的多中心隨機對照研究，清楚說明分組方法和中醫辨證論治；采用多維的評價方法, 主客觀結合, 評定中醫藥療效與安全性，為中醫藥治療POPP提供更加有利的循證醫學證據, 也為今后本病的臨床研究設計和治療方案提供借鑒和思路。