切實提高中醫臨床療效的思考及對策

余育才

（湖北理工學院醫學院，黃石435003）

幾千年來，中醫藥雖歷經磨練，但仍深得民眾信任，能屹立于中華民族和世界醫林不倒，其核心就是眾所公認的具有其獨特不可替代的臨床療效，隨著醫療改革的深入，中醫藥的需求和應用在日益加大。2017年5月，國務院正式頒布《中醫藥健康服務發展規劃（2015—2020年）》首次明確提出“大力發展中醫養生保健服務，加快發展中醫醫療服務，推動中醫藥健康服務走出去，力爭到2020年基本建立中醫藥健康服務體系”。然而，在這形式喜人的背后卻藏著令人不安的現狀。調查表明，中醫療效受多方面因素影響，導致了中醫地位的降低[1]。當今中醫的臨床療效不僅未能同步提高，甚至處于下滑狀態，讓人深感憂慮。因此，要想中醫藥得到進一步可持續發展和提高，切實提高其臨床療效才是根本。

1 制約中醫臨床療效原因

中醫對臨床療效的判斷主要是以患者自我感覺病情減輕，醫生通過“四診”復診或是借用現代臨床檢查后，以此為依據進行綜合分析來判斷患者的病情是痊愈、好轉還是加重。從西醫學的標準來說，有學者指出，判斷中醫臨床療效定是一個比較復雜，需不斷研究完善的基礎問題[2]，造成中醫臨床療效下降的問題在于“三個脫節”，即中醫學與自身文化基礎脫節，中醫臨床與辨證論治脫節，中藥與中醫臨床脫節[3]。因此，筆者試探進行了深入的分析，力求從根本上剔除制約中醫臨床療效的諸多原因。究其主因，主要是醫生的中醫專業水平（理論知識和實踐經驗）、藥材質量、患者本人是否正確執行了醫囑及中藥煎、服方法、飲食宜忌等方面，其次是醫療行政的監管和宣傳引導作用不夠。

1.1 中醫專業思想不牢，中醫水平不高 決定臨床療效的主體是醫生，這點毋容置疑。中醫學的核心就是通過望、聞、問、切“四診”來斷病情、判病勢、辨機而治，它是決定臨床療效的關鍵。但是，現今有很多中醫師被西醫學思想同化，急功近利。無論是在對疾病的認識上、治療觀念上，還是在診斷依據及中藥的臨證運用上，均淡化傳統四診。在中醫人才培養上，目前中醫院校的教學模式亦深受西醫學影響，有近50%的時間在學西醫（包括學外語），給學生的中醫臨床實踐卻很少，盡管有的苦讀多年獲得了博士學位，也多只會引經據典紙上談兵，談不上是合格的好中醫?！拔骰闭`區誤導了中醫教學、科研和臨床，忽視了中醫絕技大都是從實踐中來，書本上難以學到，如，中醫“秘方”中藥量增減、藥對配合、特效中藥使用等，只有在臨床臨證中才能提高，所以有人說真正的好中醫大多在民間。正如學者所言:拋棄幾千年成熟的和經得起實踐檢驗的診斷思想，過多依賴現代醫學檢查指標來診斷疾病，臨床使用中藥，多以某藥與某病對應處之，用西醫觀點指導中藥運用，嚴重影響中醫療效[4]，尤其是針對一些疑難雜癥，則更是難以起效，使中醫聲譽降低。在治療觀念上遺棄了辨證論治這一中醫靈魂，依賴固定分型，習用套方，遠不能體現中醫“三因制宜”靈動圓活的超勝之處，是中醫療效下滑的主要原因所在[4]。

有的醫生因工作忙或圖省事，沒有根據患者的病情仔細交待中藥煎、服方法，飲食宜忌、個人生活調養等醫囑，忽視了這些因素，必然會影響臨床療效。如《傷寒論》中桂枝湯運用，不僅反映了張仲景重視辨證施治，更可見其重視藥后的調護等，其嚴謹的醫療作風貫穿著整個臨床實踐。此外，醫院大都是以西醫的所謂標準模式對中醫人員考核管理，未能較好地切入中醫特點，起不到良好的引導作用。

1.2 中藥材質量參差不齊，管理脫節 隨著市場經濟的開放，中藥材作為特殊商品，由于資源缺乏、藥價攀升、監管難以到位等因素，市場上品種混亂，以次充好，摻偽摻雜，一物多名，同名異物，同物異名等藥材亂象非常普遍，直接影響著中醫臨床療效。研究表明，藥材的有效成分、藥理作用相差甚大，有些甚至有毒，直接影響臨床療效[5]?！秴蔷贤ㄡt案》就記載了其在治療一位水腫患者時的故事，所用藥方對證，配伍恰當，但療效卻總是不佳。后仔細思索檢查發現是藥方中肉桂質量不佳，于是求購產于嶺南的上好肉桂，患者再服此方，很快痊愈。中藥材大都是生藥，有道地藥材和普通種植藥材之分，多數藥物還須規范炮制處理才能符合臨床用藥需要，如果臨床上使用了炮制不當或沒按要求炮制的中藥，或是使用了采收、加工、貯存不當的中藥，或是發藥時調劑失準等，必然造成臨床療效不佳，甚至可能延誤病情。除了民間中醫的醫和藥沒有分家外，醫療機構的中醫科室與中藥房均是分屬管理，中醫大夫開完藥方后，患者從拿藥到服完藥這一過程與醫生是脫節的。有醫者做了個調查:把自己開的處方送到其他藥店抓藥，買回藥后進行分撿，滿意率不到百分之幾。該少的多了，該多的少了，該蜜制的沒制，該搗碎的沒碎，該用道地藥材的更是難以達到，幾乎方方如此[5]。筆者也遇到類似的情況。

1.3 患者原因 科普宣傳不夠，患者不明知醫信醫重要性，病急亂投醫，亦不知復診和嚴格遵守醫囑的重要性。對中藥煎、服方法（如煎煮中藥湯劑時器具的選擇、火候的掌握、煎煮時間、藥物的先煎、后下、運用藥引、服藥時間、次數、飲食宜忌）等不能領會和掌握，這些都極大地影響臨床療效。

2 對策建議

以辨證論治診療疾病是中醫最突出的特色，是西醫不可替代的獨特手段。因此，切實提高中醫療效的關鍵還是要原本地繼承中醫學的傳統思想，以中醫思維來辨治疾病，在此基礎上再與現代西醫有機交流融合，優勢互補，提高疾病的防治效果，實現中醫學的進一步發展，提以下幾點建議供大家討論。

2.1 改革當今中醫人才培養和中醫科研工作模式 中醫學認識人體的生理病理，“治未病”、預防養生，辨證論治等防治原則，無不是以“天人相應”、“順乎自然”為中心，以陰陽五行學說的哲學思維為指導的獨特系統論體系。故而在中醫人才培養上必須改革中醫學教材，突出中醫傳統文化傳承。在教學上要改變西醫課程安排超前，學時偏多（占到了50%以上）等不合理的課程安排體系，它讓學生過早地接受了西醫還原論及線性思維模式，導致初學者理解中醫思想觀念上存在較多的誤區，將中醫學的“辨證”首先想到的是西醫“病”的概念，然后才對應到中醫學的“證”，缺乏中醫獨特的整體系統思維，很難做到靈活變通隨證化裁，故而非常不利于中醫專業人才培養，沒有合格的中醫人才，中醫臨床療效自然不佳，中醫大師更是難以出現。臺灣作家薛仁明也曾說，中醫教育絕不可用西醫概念來訓練。把中醫所有的名詞用西醫的概念來理解、分析，這么一分析，中醫就死了，中醫就失去了真正的生命力，就培養不出像樣的中醫。

在科研上，要改變目前通過理化分析或動物實驗證明中醫的某一理論，或從現代生理解剖學的角度找出某一中醫理論的“實質”等單一模式……這種簡單套用西醫思路來研究中醫問題，是現代研究中醫理論的誤區。正如學者指出:如果硬讓中醫向西醫接軌，中西醫對號入座，以解剖學、生理學、病理學等解釋中醫學，這是扼殺中醫而不是使之現代化[5]。

在中藥研究上，僅用分析化學成分觀點來建立中藥的質量標準，用化學的含量測定代替中藥的質量研究，用某種或某些成分的含量高低評價中藥質量，都是中藥質量標準研究的誤區[6]。因此，非常贊同必須倡導在中醫藥理論指導下研究使用中藥，提高藥效特別要注意每味藥的性味歸經，主要功效及其專長，注意配伍的七情相合，以提高中醫藥的臨床療效這一觀點[7]。

2.2 對中醫藥人才的專業考核，要突出中醫特色 堅決糾正中醫工作者不用中醫特色，丟棄自身優勢，忽視中醫對疾病的認識，僅依靠像西醫思維去清細菌、殺病毒等行為，不明中醫內生的痰、飲、瘀等病理產物很難與西醫的具體病理因素相聯系。在中藥的臨證運用上，絕不可弱化對中藥性能的研討，應警惕防止將單味藥物與某病對應治療這種西醫思維模式指導運用中藥，造成臨床療效下降的趨勢。在診斷依據上，牢記辨證論治是中醫的特色和靈魂，是取得療效的關鍵，中醫的證不同于現代醫學的病。在理論和技術尚沒有取得突破的情況下，還應圍繞中醫學傳統的“四診”來診察疾病，不應過分依賴現代醫學指標診斷疾病。只有堅持站在中醫立場上，以哲學的觀點來認識理解和繼承發揚傳統研究手段，在臨床中加以完善，更好地指導臨床，才能帶動臨床療效的進一步提高，進而避免中西兩種思維混雜帶來的負面影響。

2.3 從嚴遵守中藥煎服方法 《本草綱目》記載:“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎者鹵莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功?！币虼耍t者（包括中藥師）一定要明確告之患者有關中藥煎服方法和口服中藥的注意事項。如、煎藥工具、煎藥用水量、火候、時間、藥物的后下、包煎、烊化、另煎、沖服、如何服用等。小兒、孕婦、老年人更要嚴格遵醫囑。

2.4 加大中藥材的監管，擴大道地藥材的種植研究，加強宣傳 中藥就是醫生治病的“子彈”。因此，加大藥材的監管，擴大道地藥材的種植和研究，保障中藥材的質量，是避免“病對、方準、藥不靈”而發生臨床療效不佳的根本保證。此外，當前加大對中藥顆粒免煎劑的質量研究，亦不容忽視。同時還應加大中醫藥科普知識的宣傳力度，使人人都了解中醫藥，營造促進中醫藥發展的良好外部環境，造福于廣大民眾。

[1]尹 尚，輝陸玲.關于中醫療效影響因素的調查與分析[J].中醫臨床研宄,2014，28（6）:139，146.

[2]吳大嶸.中醫臨床療效評價基礎性問題思考[J].中國中西醫結合雜志,2011，31（4）:455-458.

[3]李致重.提高中醫臨床療效的科學學檢討[J].河南中醫學院學報,2003，18（6）:1-3.

[4]王海明.對中醫臨床療效影響因素的思考[J].光明中醫,2013，28（1）:3-4.

[5]于德才，陳慶生.影響中醫臨床療效因素的探討[J].中醫臨床研究，2016，8（7）:106-107.

[6]張貴君.中藥研究的誤區思考與創新研究的新思路[J].中國中藥雜志，2007，32(13):1367-1368.

[7]梁逸強.不斷提高中醫臨床療效的幾個環節[J].遼寧中醫雜志，2013，40（6）:1119-1120.