錢正修運用膏方治療兒童反復化膿性扁桃體炎經驗

上海市嘉定區中醫醫院(上海，201800)

王婷婷 江麗紅 董必浩 指 導 錢正修

錢正修(1940年—)，女，副主任中醫師，“陳氏兒科”傳承人，師從“陳氏兒科”名家陳叔達先生，曾就讀于上海市第二期中醫研究班，師承海派兒科名家董廷瑤先生。從事中醫兒科臨床工作50余年，目前從事中醫兒科傳承工作，仍堅持看診。錢老提倡“治未病”思想，認為病初愈正氣尚虛,邪氣留戀,此時機體或處于不穩定階段，故要注意調攝，防止疾病復發。錢老在繼承董廷瑤兒科及陳氏兒科經驗基礎上，將“通、清、調”三法分層治療應用于臨床各種疾病，進一步發展出“調治結合”，“調中有清”、“調中有通”新理念。擅長運用膏方調治兒童慢性疾病，其中調治兒童反復化膿性扁桃體炎療效顯著。

錢老認為，兒童化膿性扁桃體炎反復發作，主要是由于小兒肺、脾、腎三臟虧虛，以肺為主所致，同時各種原因產生的內熱積聚到一定程度，上攻咽喉，熱毒郁結成膿，其病往往具有一定的周期性。即在本虛的基礎上兼有里熱。按照臟腑辨證，臨床多以“肺腎兩虛證”、“肺脾兩虛證”多見；按照衛氣營血辨證，多以“氣陰兩虛證”多見。錢老運用膏方針對兒童稟賦不足、臟腑嬌嫩、稚陽未充、稚陰未長等諸種薄弱環節，結合小兒不同的體質，綜合既往病史及身體現狀進行立方遣藥，口味較好，患兒容易接受。

典型病例一

張某某，男，11歲，2010年11月24日來診。患兒經常發熱，每月1～2次，門診診斷為“急性化膿性扁桃體炎”，予補液抗感染及清熱解毒治療，癥狀好轉。平素盜汗，納可，寐一般，大便偏干，小便正常，偶有遺尿。查體：神情氣平，咽紅，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，心肺查體無異常，舌質淡紅苔薄白，脈沉無力。

診斷：乳蛾病，肺腎兩虛兼有里熱證。

治則：補益肺腎，兼清熱散結。

方藥：黃芪200g，炒白術100g，防風60g， 黨參100g，白茯苓100g，生地150g，南沙參100g，北沙參100g，麥冬100g，淮山藥100g，陳皮50g，川厚樸60g，炙雞內金100g，炒谷芽150g， 炒僵蠶100g，炒柴胡60g，玄參150g， 黃芩90g， 赤芍100g，丹皮100g，生甘草60g，丹參150g，天花粉150g，浙貝100g，桔梗60g，三棱100g，莪術100g，地鱉蟲100g，夏枯草150g，馬勃30g ，土牛膝100g， 五味子30g， 浮小麥150g，地骨皮100g， 瓜蔞皮100g，射干60g， 菟絲子100g。

輔料：西洋參30g，核桃肉300g，黑芝麻200g，冰糖500g， 蜂蜜250g，龜甲膠50g，黃酒1料。

早晚各1勺開水沖服，空腹服用。

2011年11月16日復診。患兒服膏方后1年，感冒明顯減少，春秋季節變換時雖有感冒，很快痊愈，無發熱，今年扁桃體無發炎，大便正常，納可，無盜汗，無遺尿，偶有鼻衄。查體：神情氣平，咽紅，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，心肺查體無異常，舌質淡紅苔薄白，脈浮細數。

診斷：乳蛾病，肺腎陰虛。

治則：補益肺腎，兼養陰清熱。

方藥：黃芪200g，生白術100g，防風60g，黨參100g，白茯苓100g，生地150g， 北沙參100g，麥冬100g，五味子30g，玄參150g，淮山藥100g，玉竹100g，陳皮60g，川厚樸60g，炙雞內金100g，炒谷芽150g，炒柴胡60g， 黃芩90g，赤芍100，丹皮100g，生甘草60g，丹參100g，蘆根100g，生藕節100g，天花粉150g，南沙參100g，射干60g，菟絲子100g，枸杞子100g，女貞子100g，功勞葉100g。

輔料：西洋參30g，蓮子肉200g，核桃肉300g， 黑芝麻200g，龜甲膠50g，鱉甲膠50g，冰糖500g，飴糖200g，黃酒1料。

早晚各1勺開水沖服，空腹服用。

由于患兒近1年扁桃體炎的癥狀未出現，因此去三棱、莪術、夏枯草、浙貝母、地鱉蟲等散結消腫藥；有鼻衄現象，結合四診，加用養陰之品，枸杞子、女貞子、生藕節。

典型病例二

徐某，男，15歲，于2014年12月27日來診。患兒近2～3年來反復發熱，每月1次門急診就診，診斷為：急性扁桃體炎，予補液抗感染及清熱解毒治療，癥狀好轉。平素自汗、盜汗，納少，挑食，寐一般，大便小便正常。查體：神情氣平，咽紅，雙側扁桃體無腫大，心肺查體無異常，頸項部有青春痘，舌質紅苔白，脈數。

診斷：乳蛾病，肺脾氣陰兩虛兼有熱證。

治則：益氣健脾養陰，兼清熱解毒。

方藥：黃芪200g，生白術150g，防風80g， 甘草60g， 白茯苓150g，玄參150g，生地150g， 牛膝150g，射干150g，南沙參150g，北沙參150g， 天冬150g， 麥冬150g，山藥150g，生山楂150g，金銀花100g， 天花粉150g，赤芍100g，柴胡80g， 枳殼150g，牡丹皮150g， 板藍根100g，淡竹葉100g， 葛根100g，黃芩100g，蘆根150g，決明子100g，野菊花100g， 澤瀉100g，枸杞子100g，女貞子100g， 徐長卿150g，枸骨葉100g。

輔料：核桃肉250g， 蓮子肉250g，阿膠100g，冰糖400g，黃酒1料。

早晚各1勺開水沖服，空腹服用。

2015年11月28日來診。服膏方后1年以來，無發熱，只有1次“咽喉痛”，口服藥治療即愈，大便正常，納可，寐安。查體：神情氣平，咽略紅，雙側扁桃體無腫大，心肺查體無異常，青春痘較多，舌紅苔薄，脈浮。

診斷：乳蛾病，肺脾氣陰兩虛兼有熱證。

治則：益氣健脾養陰，兼清熱解毒。

方藥：上方改射干為100g，枳殼為100g，柴胡為60g；去北沙參；加石菖蒲100g，益智仁100g，陳皮60g，桑白皮100g。

輔料：核桃肉250g，蓮子肉250g，龜甲膠50g，冰糖400g，飴糖200g，黃酒1料。

早晚各1勺開水沖服，空腹服用。

典型病例三

顧某某，女，4歲，于2015年11月14日來診。患兒近1年來反復發熱，1～2月1次，每次門急診就診，診斷為：急性扁桃體炎，予補液抗感染及清熱解毒治療，癥狀好轉。平素咳嗽較多，喘息史1次，自汗、盜汗，納少，寐一般，大便干，小便正常。查體：神情氣平，咽紅，雙側扁桃體無腫大，心肺查體無異常，舌紅苔薄白，脈數無力。

診斷：乳蛾病，氣陰兩虛證。

治則：益氣養陰，疏風解表。

方藥：黃芪100g，生白術60g，防風60g，太子參80g，白茯苓80g，生地80g，山藥80g，甘草30g，姜半夏50g，陳皮30g，南沙參80g，橘絡30g，生山楂100g，生麥芽200g， 炒谷芽200g，柴胡50g，赤芍80g，炒枳實80g，黃芩60g，連翹80g，玄參100g，天花粉100g，浙貝100g，桔梗50g，丹皮80g，炙麻黃30g，葶藶子100g，杏仁80g， 款冬花100g，蟬蛻60g，僵蠶100g， 板藍根80g， 炙百部60g，柏子仁80g，石菖蒲60g，女貞子80g，枸骨葉80g。

輔料：核桃肉200g，蓮子肉200g，黑芝麻200g，冰糖400g， 飴糖100g，蜂蜜150g。

早晚各1勺開水沖服，空腹服用。

2016年11月5日來診。患兒服膏方后1年以來，患“急性扁桃體炎”3次，均無發熱，未行補液治療，咳嗽明顯減少，無喘息，大便正常，納可，寐安。查體：神情氣平，咽略紅，雙側扁桃體無腫大，心肺查體無異常，舌紅苔薄白，脈細無力。

診斷：乳蛾病，氣陰兩虛證。

治則：益氣養陰，疏風解表。

方藥：上方去桔梗、天花粉、葶藶子。

2017年11月4日來診。服膏方后近1年以來，未患“急性扁桃體炎”，無發熱，咳嗽較少，無喘息，大便正常，納可，寐安。查體：神情氣平，咽略紅，雙側扁桃體無腫大，心肺查體無異常，舌紅苔薄白，脈浮數。體檢時發現有弱視，家長希望在鞏固治療的同時，對弱視進行調理。

診斷：感冒，氣陰兩虛證。

治則：益氣養陰，疏風解表兼補肝腎明目。

方藥：黃芪100g，生白術80g，防風60g，太子參80g，白茯苓80g，甘草30g， 生地80g，南沙參100g，麥冬80g，山藥100g，姜半夏50g，陳皮30g，生山楂100g，生麥芽200g，炒谷芽200g，柴胡50g，赤芍80g，炒枳實80g，黃芩60g， 玄參100g，炙百部60g，浙貝100g，丹皮80g，款冬花100g，蟬蛻60g，僵蠶100g，白菊花60g，枸杞子100g，石菖蒲100g，制遠志60g，煅龍骨100g， 益智仁100g，百合100g， 柏子仁100g，木賊60g，炒決明子80g，夏枯草80g，枸骨葉100g。

輔料：核桃肉200g，蓮子肉200g，黑芝麻200g，冰糖400g，飴糖100g， 蜂蜜150g。

早晚各1勺開水沖服，空腹服用。

分 析

急性化膿性扁桃體炎中醫稱為“乳蛾”，為常見病、多發病，近幾年呈現明顯上升趨勢。有的孩子會一年數次發病，甚至有的不到一個月發作一次。臨床主要表現是高熱，咽喉腫痛，可引起局部及全身并發癥, 如中耳炎、咽旁膿腫、風濕熱、急性腎炎等, 由于反復發作很多孩子表現為慢性扁桃體肥大，影響呼吸，嚴重危害小兒健康。扁桃體炎頻繁反復的發作，讓家長很焦慮，常糾結于保守治療還是手術摘除的矛盾中。

小兒為“純陽之體”，且“心肝有余，肺脾腎不足”，均屬于本虛標實證。傳統觀念認為膏方大補之品，適用于虛證。但錢老認為，膏方是很好的調理之品，遣方用藥靈活且全面，針對膏方治療反復化膿性扁桃體炎，總結以下幾點用藥經驗。

第一，用藥以清補、平補為主，多用補肺健脾之劑；以“玉屏風散”、“四君子湯”或“六君子湯”為底方。在兒童膏方用藥中多以太子參、黨參代替人參，也是平補之意。膏方偏于滋養，加入山楂、炒谷芽、山藥等藥物，有利于幫助其他藥物及食物的運化吸收，更好地調養體質，達到事半功倍的效果。《素問·靈蘭秘典論》說：“脾胃者，倉廩之官。”金元時代著名醫家李東垣在其《脾胃論》中指出：“內傷脾胃，百病由生。”《慎齋遺書》有言：“脾胃一傷，四臟皆無生氣。” 脾的運化水谷精微功能旺盛，則機體的消化吸收功能才能健全，才能為化生精、氣、血、津液提供足夠原料，才能使臟腑、經絡、四肢百骸，以及筋肉、皮、毛等組織得到充分的營養。反之，若脾的運化水谷精微功能減退，則機體的消化吸收機能亦因此而失常，故說“脾胃是后天之本，氣血生化之源”。

第二，加入解表清熱藥。膏方中滲透著“陳氏兒科”治療外感發熱的經典方——清涼湯，其方以柴胡、赤芍、枳實、淡竹葉、玄參、丹皮等組成。清涼湯以四逆散加味而成，方中柴胡和解表里，疏解肝郁為君藥，佐以枳實以行氣散結，增強疏暢氣機的功效。在和解表里、理氣通達的基礎上加入淡竹葉、玄參、丹皮等清上下焦之熱，大凡表里高熱者均可協同使用。此方配伍在膏方中體現了錢老“標本同治，調治結合”的主要思想。

第三，適當加入養陰補腎藥。腎藏先天之精，腎精化為腎氣，對機體有滋潤、寧靜、成形和抑制過度陽熱等作用者稱之為腎陰，亦稱為元陰、真陰、真水。“壯水之主，以制陽光”是唐代王冰對“諸寒之而熱者取之陰”的注語。后又簡稱為“壯水制陽”、“滋水制火”、“滋陰涵陽”。是用滋陰壯水之法，以抑制亢陽火盛的意思。錢老認為兒童雖為純陽之體，但不可過用寒涼，寒涼太過則損傷脾胃及元陽，適當加入滋陰補腎之品，有助于抑制過度陽熱。另外，兒童反復發熱，布洛芬是常用的退熱藥，久而久之損傷陰液，因此在膏方中加入此類藥物，非常有意義。