俞超芹補腎調經方治療多囊卵巢綜合征經驗

北京市石景山區五里坨街道社區衛生服務中心(北京，100043)

李亞茜 俞超芹1

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome， PCOS)是婦科常見的一種以雄激素過多及長期無排卵為特征的內分泌及代謝紊亂性疾病。臨床表現為月經稀發、量少，漸致閉經，或月經頻發淋瀝不盡，或崩漏與閉經相互交錯，或不孕、多毛、體胖，甚至出現局部黑棘皮癥，或油脂性皮膚及面部、背部痤瘡等為特征[1]。本病的癥狀多從青春期前后開始出現，各種癥狀持續至絕經前后，幾乎覆蓋婦女一生[2]。

俞超芹，女，主任醫師、教授，長海醫院中醫婦科主任，博士生導師，從事婦科腫瘤、子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征臨床和基礎研究30余年。筆者隨師學習，將俞師多囊卵巢綜合征的治療經驗總結如下。

病因病機

俞超芹教授認為PCOS的主要病機是以腎虛為本，陰陽失衡為基，痰濕阻滯、瘀血內停為標，由此自擬補腎調經方應用于臨床，獲得了滿意的療效。

1.腎虛為主，陰陽失衡為基

早在《素問·上古天真論》中就認識到了腎在女子生長發育和生殖功能方面的重要作用，提出：“女子七歲腎氣盛，齒更發長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄陡登嘀髋啤ふ{經》中也強調月經與腎的關系，指出：“經水出諸腎?！薄敖浽茄玻颂煲恢?，出自腎中。”腎精是月經的物質基礎，腎氣盛是月經產生的先決條件。腎精虧虛，沖任失于充養，血海不能按時滿盈，可致月經后期甚至閉經。腎中精氣的生理功能有腎陰、腎陽兩個方面。在正常婦女中，腎陰腎陽，氣血盈虧及變化引起月經出現周期性的藏瀉，其中經后期血?？仗摚I陰增長，陰中有陽，表現為“藏而不瀉”；經間期，是腎陰精發展到重陰轉陽的轉化時期；經前期，是腎陽增長，陽中有陰，腎陰陽平衡中陽的功能漸趨充旺時期；行經期，是“重陽則開”階段，在陽氣的轉化中推動經血的排出，胞宮表現為“瀉而不藏”，除舊生新，表現為新的月經周期。依據月經周期的演變，只有腎氣盛、腎的陰陽平衡與協調，女性的生理功能才能正常。若腎陰腎陽受損或腎陽腎陰不足，沖任不充或不固，則引起月經功能的紊亂。臨床病例調查多囊卵巢綜合征患者中，腎陰虛者多見，腎陰虛不能化生經血，天癸虧虛，經血不足，則經量少；經血衰少，所藏陰水不足，沖任、胞脈、胞絡、胞宮失于濡養，則出現月經至期不至，月經后期、閉經或不孕。

2.痰濕阻滯、瘀血內停為標

多囊卵巢綜合征患者常有不同程度的痰和瘀證象。元代醫家朱丹溪首次將“痰”病因引入婦產科疾病，在代表其思想的《丹溪心法》中認為，但凡婦人痰多體質，大都為體肥氣虛，痰多可致月經色淡、過期，經血不及期而下多和經閉不行。

《景岳全書·痰飲》載：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦有痰。故痰之化，無不在脾；而痰之本，無不在腎。所以凡是痰證，非此即彼，必與二臟有涉?！蹦I主水液，腎虛不能蒸騰津液，水濕內停則凝聚成痰?；蛩伢w脾虛，或飲食寒涼生冷、膏粱厚味，脾陽運化失職，水液失于輸布，停留體內，日久凝聚成痰，痰濕壅滯沖任、胞宮，痰濕氣血互結而為瘕聚，故卵巢呈多囊性增大。氣行則血行，氣郁則血滯，氣血郁滯日久，可致瘀血阻于脈道；或經行之際感受寒邪，血受寒則凝，瘀阻充任，陰血凝聚，血行不暢，從而導致月經量少，閉經或不孕。

黃玉萍等[3]認為，多囊卵巢綜合征是因天癸不足，沖任二脈瘀阻造成；戴德英[4]認為本病主要因陰虛火旺，痰濕內停所致；王興娟[5]從腎陰虛角度來論述多囊卵巢綜合征的病因病機，認為多囊卵巢綜合征是因下丘腦-垂體功能紊亂，性激素分泌過多，促使能量代謝過旺而形成的，認為多囊卵巢綜合征患者體內已存在潛在性腎陰不足，并兼有痰濕郁火。俞老師[2]從腎虛為本，血瘀、痰濕為標病機出發，用補腎調經方治療多囊卵巢綜合征患者，明顯地改善了卵巢的功能。

腎虛為致病之本，血瘀、痰濕阻滯主要由腎虛所致，而血行不暢、痰濕阻滯又有礙腎精的充養及腎氣的化生，從而加重腎虛，阻礙卵子的排出，形成排卵障礙[6]。腎虛、痰濕與血瘀互為因果作用于機體致病，三者相互影響。臨床上以虛實夾雜證型多見。

方藥治法

俞老師結合30多年經驗，自擬補腎調經方。其組成：生地24g，熟地24g，龜板9g，當歸18g，山萸肉15g，皂角刺15g，夏枯草15g，海藻15g等。肥胖型患者多脾虛氣弱，易氣滯濕阻，痰濕內生，常用陳皮、炒扁豆、神曲、佛手、廣木香、砂仁等健脾理氣；痰濕較重選浙貝母、白芥子、制膽南星祛濕豁痰；痰濕郁久化熱則酌加知母、黃柏、炒竹茹、瓜蔞、黃連清熱化痰；氣機阻滯，肝氣郁結，血流不暢者常用柴胡、香附、枳殼、郁金、玫瑰花、合歡皮等理氣解郁，使氣順血暢，以促經血下行；針對胞絡瘀阻者常加用路路通、王不留行、地龍等通絡之品；卵巢明顯增大則加軟堅散結藥，如昆布、炮穿山甲、生牡蠣等。

俞老師在治療多囊卵巢綜合征時，也非常強調“因時制宜”治療的重要性。按婦人生理表現規律，在行經期間，其臟腑氣血之藏泄，也隨之而有偏勝。處方用藥，當順應月經的節律而變化。如經期血室正開，宜和血調氣，或引血歸經，此時胞宮氣血變化急驟，處方用藥補腎調經方去海藻加當歸、桃仁、川牛膝，以和調氣血，因勢利導；而經后期，胞宮氣血相對空虛，但此時受臟腑經脈氣血輸送之濡養，漸而由虛至盈，此時用藥為補腎調經方加續斷、桑寄生、炒杜仲等，以養血填精為主；排卵期陰盛轉陽初始，此時用藥補腎調經方可加入少量溫陽、活血之品，如菟絲子、淫羊藿、赤芍、丹參、玫瑰花；經前期，陰盛陽生，漸至陰陽俱盛，此期多在補腎填精的基礎上加補骨脂、巴戟天等溫陽之品。

俞老師在治療多囊卵巢綜合征時，會使用外敷方外敷少腹部，以改善盆腔微環境，改善卵巢功能。大量研究顯示[7，8]，多囊卵巢綜合征患者普遍處于一種慢性低度炎癥狀態， 并且這種炎癥環境與高雄激素血癥的發展密切相關， 或者高雄激素血癥誘導炎癥產生， 亦或炎癥刺激卵巢產生高雄激素血癥[9]。外敷方組成：制烏頭9g，艾葉9g，雞血藤30g，追地風15g，防風20g，五加皮20g，白芷15g等。用法:將外敷藥物用紗布包好，水蒸15 min后熱敷于下腹部，每次30～ 45 min，1次/d，經期停用。治療6個月為1個療程。

本病的發生與體重、生活習慣及情志因素關系密切，長期飲食過多肥甘厚味、缺乏運動、情緒波動等常常成為本病重要的促進因素，故藥物治療同時注重飲食、體育鍛煉及心理疏導，患者保持愉悅心情，改善不良的生活飲食習慣，適當運動，控制或減輕體重，均有利于本病好轉。

案例舉例

患者祁某某，30歲，2015年 4 月15日因“月經稀發16年，未避孕不孕2年”初診。患者婚后2年余未避孕未孕，平素月經不規律，14 歲月經初潮后即出現月經后期，46～90天月經來潮一次，經期4～6天，經量偏少，色黯，末次月經(LMP)：2015 年2 月 10 日。曾在某三甲醫院診斷為多囊卵巢綜合征，予達英- 35 治療半年?，F癥見：患者身高169cm，體重80kg。面部有痤瘡，形體肥胖，疲乏倦怠，頭重如裹，胸悶惡心，腰骶痠痛，大便溏，患者平素帶下量多，色白，無異味。性生活后腰骶部痠痛加劇，體毛偏多，脈沉細滑，舌質胖大，邊有齒痕，苔白膩。B 超提示：子宮內膜厚0.6cm，雙卵巢增大，內見 10 余個小卵泡。實驗室檢查：促黃體生成素(LH):11.24IU/L，卵泡刺激素(FSH):5.31lU/L，睪酮(T):0.82nmold/L；胰島素釋放試驗：空腹、餐后30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘胰島素水平均升高；胰島素抵抗指數：4.8，催乳素正常。西醫診斷：多囊卵巢綜合癥，不孕癥；中醫診斷：月經后期，不孕癥；辨證分型：腎虛痰濕血瘀型；治則：溫腎健脾，化痰通經；方藥：補腎調經方加法半夏30g(先煎)，蒼術15g，香附15g，炒杏仁9g。7貼。每劑水煎取150mL，日2次早晚口服。并口服二甲雙胍500mg，每天3次以降低胰島素抵抗，加用中藥外敷方治療。并囑患者自測基礎體溫(BBT)記錄在冊。囑其規律生活，節制飲食，禁肥甘厚味，減輕體重，增加運動量。保持愉悅心情，控制情緒，避免壓力過大，順其自然。

二診(2015年4月22日)：患者乏力倦怠、胸悶惡心、腰痠痛等癥狀好轉，繼服上方加紅花10g，7貼。

三診(2015年4月30日)：患者月經第二天復診，量較前略多，色偏黯，見小血塊，隱感腹部下墜，腰酸較前減輕，舌胖大，苔白，脈沉。方藥：補腎調經方去海藻加當歸15g，桃仁12g，3貼。囑其月經過多時停用。

四診(2015年5月4日)：BBT低溫相，本人按照俞老師指導，中藥周期療法治療，經后期補腎調經方基礎上加上菟絲子、續斷、桑寄生。

五診(2015年5月22日)：患者BBT上升2天，陰盛陽生，原方加巴戟天、淫羊藿、赤芍、丹參等補腎陽、活血之品。10貼。

六診(2015年6月10日)：患者月經仍未來潮，但BBT已升至高溫相第13日，今晨測基礎體溫為36.5℃，較前幾日有下降趨勢，妊娠試驗(-)，自覺乳房脹痛，小腹墜痛感，有月經將來之勢，擬補腎調經方加舒肝理氣、活血化瘀之品治療，患者于2015年6月13日月經來潮。再次復診按中藥周期療法繼續予以指導治療。治療4個月后患者體重減輕30kg，面部痤瘡較前明顯減輕，腰痠痛得到有效改善。大便基本成形。自訴月經周期基本規律，基礎體溫呈現雙相走勢兩次，高溫相多維持在13 d左右。于2016年1月中旬自測尿HCG陽性，B超顯示早孕，來我門診報喜。

按：患者脾腎兩虛，脾失運化，水濕積聚成痰，故形體肥胖，疲乏倦怠，頭重如裹，胸悶惡心，腰骶痠痛，大便溏。患者帶下量多，色白，無異味。月經量少，色黯，有小血塊，有血瘀之象。痰濕阻滯胞宮沖任，經血瘀滯不下，故月經延期及不孕。治療上以溫補脾腎、祛痰化瘀為主。重用龜板、生熟地、山萸肉補腎強腰膝，初診、二診及六診患者處于經前期加用活血通經之品促進經血排出；四診患者正處月經后，此時血?？仗?，腎陰逐漸增長，故重用生熟地、何首烏、丹參、黃精滋腎益陰養血，促進卵泡生長；五診患者處于月經后半期，此時陰消陽長，腎陽逐漸增長，故加用溫陽之品治療?；颊咧委?4 個月經周期后經血調，并結合監測基礎體溫指導合房，不久即受孕。