真武湯臨床新用3則

湖北省應城市中醫醫院(應城 ，432400)

彭慕斌

真武湯出自《傷寒論》，由附子、白術、茯苓、白芍、生姜5味藥物組成，具有溫陽利水之功，多用于肢體浮腫，四肢沉重疼痛，腹痛下利，惡寒不渴，小便不利，或心悸、眩暈，舌淡苔白滑，脈沉或濡等陽虛水泛證。近年來，筆者根據“異病同治”理論，抓住陽虛這一基本病機，將真武湯用于陽虛汗癥、督脈冷病、“甲減”水腫等內科雜病，收到滿意療效，現介紹如下。

陽虛汗證

王某，男，65歲，退休干部。2014年2月25日初診。有慢性支氣管炎病史多年，反復咳嗽、咳痰，形體偏胖。近4年來，自汗明顯，活動后加重，伴怕冷，易疲勞，大便稀溏，舌淡、苔白，脈細。曾服桂枝加黃芪湯、玉屏風散不效，改服金匱腎氣丸3月余，癥狀改善也不明顯。參合脈癥，考慮為陽虛汗證，給予真武湯加味。處方：制附片12g(先煎)，白術12g，白芍15g，茯苓20g，生姜10g，生龍骨30g，生牡蠣30g。藥服5劑，汗出減少，余癥減輕。再服15劑，出汗明顯減少，怕冷減輕，大便成形。繼以金匱腎氣丸善后，病情穩定，感冒咳嗽發作頻率明顯減少。

按：患者咳嗽日久，肺氣受損，肌表疏松，表虛不固，反復感受風邪，導致營衛不和，衛外失司而自汗。自汗日久，陰液受損，陰損及陽，表現出較氣虛更進一層的陽虛癥候群。桂枝加黃芪湯益氣固表，調和營衛，玉屏風散補肺益氣固表，兩方以肺氣不足，表虛失固之證為宜，對于陽虛癥狀突出之汗癥顯然力度不夠。金匱腎氣丸似屬對癥，但“丸者緩也”，如同杯水車薪。慢性咳嗽，遷延未愈，腎元虧虛，陰損及陽，脾腎陽虛，當溫陽益氣，固表斂汗。真武湯是經典的溫陽利水方，《黃煌經方使用手冊》在真武湯適用人群中有“頭暈、心悸、乏力、多汗；脈沉細、舌胖大、苔滑”等描述，受此啟發，筆者將真武湯用于陽虛汗癥的治療，果獲奇效，從而深信“經方惠民”。

督脈冷痛

周某某，女，61歲，退休工人。2015年8月31日初診。脊背正中冷痛多年，尤以大椎穴處明顯，癥狀加重6月，夜間需用熱水袋敷之方可入眠，伴面色黃晦，精神疲憊，偶有胸悶不適。乳腺癌根治術后6年，化療2療程。平素怕冷，手足不溫。舌質淡胖、有齒痕，苔白，脈沉細。考慮為督脈陽虛，予真武湯合黃芪桂枝五物湯加味。處方：制附片12g，桂枝10g，白術12g，茯苓20g，白芍15g，黃芪20g，當歸12g，仙靈脾12g，鹿角霜30g，生姜10g，大棗15g。服藥7劑，癥狀稍減，宗上方再進7劑，附片用量加至15g。三診，脊背部發冷減半，不用熱敷已能安臥，神疲、怕冷亦減輕。后用上增減，服藥鞏固3月，諸癥消失。

按：督脈行于脊柱內部正中，上至頭面，諸陽經均與之交會，能調節全身陽經經氣，有“陽脈之海”之稱。患者素體陽氣虛弱，腎陽不足，督脈陽氣也虛，陰寒內盛，陽氣不能外達，故脊背發涼，神疲，面暗；寒性凝滯，氣血運行不暢，不通則痛。真武湯本為陽虛水泛而設，能溫陽利水；黃芪桂枝五物湯本為“血痹”專方，可溫經通痹，可加強真武湯溫陽之功。經方與時方配合，功專力宏，加上調補督脈之陽氣不足的鹿角霜，通督脈之氣[1]，達到陽氣升、寒氣散、血脈暢、督脈通的療效。

“甲減”水腫

萬某，女，47歲，建筑工人。2013年10月23日初診。患甲狀腺機能減退癥17年，經內分泌專科正規系統治療，病情一直穩定。近1年來，面部及周身浮腫，晨起尤為明顯，復查甲狀腺免疫三項各項指標大致正常，內科從心、腎、肝體檢亦無異常發現，左旋甲狀腺素片加量后癥狀也不見緩解。曾試用民間食療方(財魚燉芒硝、薏苡仁煮粥)等均無進展，遂邀中醫科會診。刻下：面浮身腫，雙下肢尤重，動作遲緩，面色不華，語聲低微，四肢發涼，腹滿便溏，舌淡、苔白膩，脈沉弱。考慮為脾陽不振，運化無權之陰水，予實脾飲加減。處方：干姜10g，附片10g，白術12g，茯苓20g，車前子20g，木瓜12g，厚樸10g，大腹皮15g，炙甘草6g，大棗12g，生姜10g。服藥4周，浮腫改善不明顯，僅大便成形。再審脈癥，因羈病日久，久病必虛，腎陽衰微，脾腎陽虛，寒水內停，實脾飲雖屬對癥，以偏重于治脾，溫腎扶陽力度顯然不夠，遂改用真武湯加味內服。處方：附子15g，肉桂8g，白芍12g，白術15g，茯苓30g，干姜10g，薏苡仁30g，車前子20g，仙靈脾15g，補骨脂12g，菟絲子15g，澤蘭葉20g。連續服藥14劑，浮腫稍減，腹滿、便溏進一步改善。效不更方，繼續以真武湯為基礎加減為方，先后服用60余劑，浮腫完全消失，余癥均退，左旋甲狀腺素片繼續服用維持量，每日50μg，劑量未作增減。

按：甲狀腺機能減退癥臨床多見，本案為頑固性水腫，雖與“甲減”有關，但從體質學角度來說，主要為脾陽不足，日久腎陽受損，脾腎哀微，氣化不行，水濕內停所致。實脾飲溫陽健脾利水，然而其治脾有余，溫腎不足，故服藥后癥狀改善不明顯。真武湯溫腎健脾，化氣行水，功專力宏。肉桂、仙靈脾、補骨脂、菟絲子加強溫陽補腎之功，薏苡仁、車前子增強健脾利水之能。方中澤蘭葉一味，苦辛，微溫，入肝、脾二經，用量重達20g，通九竅而利小便，有“血行水行”之妙。諸藥合用，共奏溫陽補腎，健脾利水之效。全方脾腎雙補，標本兼治，從而達到腫消癥減之目的。

體 會

《傷寒論》關于真武湯的條文有兩條，一是“太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”；二是“少陰病，……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，真武湯主之”。真武湯為古代水氣病用方，系經典的溫陽利水方，方中以大辛大熱之附子為君，壯腎陽，補命火，使水有所主；白術苦溫，燥濕健脾，使水有所制，且術附同用，溫煦經脈以除寒濕；茯苓淡滲利水，佐白術健脾；生姜辛散水邪并可利水；芍藥活血脈，利小便，又可斂陰和營，制姜、附剛燥之性，使之溫散而不傷陰[2]。諸藥相配，溫中有散，利中有化，脾腎雙補，陰水得制[3]。適用于精神萎靡，畏寒肢冷，浮腫，脈沉細無力為特征的疾病。現代藥理研究表明，真武湯具有強心，興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸，改善腎功能等作用[4]，能增強人體新陳代謝，促進水液排泄。

真武湯不僅治療陽虛水泛證方簡效捷，對于脾腎陽虛之內科雜病亦每獲良效，充分彰顯出千年古方的神奇魅力。例1陽虛汗證案，本為常見之脾腎陽虛證，先后三診，遍用汗證名方不效，四診運用真武湯覆杯而愈；例2督脈冷痛案，也為明顯腎陽虧虛，真武湯合黃芪桂枝五物湯相得益彰，腎陽充足，督脈得以溫煦，冷痛消除；例3“甲減”水腫案，仍為脾腎陽氣衰微，改用功專力宏之真武湯加味，亦起沉疴。

隨社會飛速發展，環境、氣候、生活方式等因素導致疾病譜悄然發生著改變，很多古人未言、古書未載的現代病日漸成為當今臨床常見病。然而，中醫“證同則治亦同，證異則治亦異”的治療法則是永恒不變的，象真武湯這樣的經方大有可為，古方新用前景廣闊。