中醫藥治療甲狀腺功能亢進癥進展*

浙江中醫藥大學(杭州，310053)

宋恩邸 劉 擎 陳霞波1△

甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的以神經、循環、消化等系統興奮性增高和高代謝亢進為主的臨床綜合征，是內分泌系統的常見疾病之一，以煩躁、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進等為主要臨床表現。[1]隨著日益增長的生活壓力，甲亢的患病率呈逐年增長的趨勢。目前，西醫治療甲亢主要以抗甲狀腺藥物、放射性碘以及手術治療為主，然而三者均不能對甲亢進行有效的病因治療，以致于甲亢治療后往往存在復發率高、副作用多、手術創傷大等不良反應[2]。與之相比，中醫秉承“辨證施治、治病求本”的治療原則往往取得較好的治療效果，現筆者將近5年中醫藥治療本病的進展作如下綜述。

病因病機

1.情志失調，肝郁為主

中醫本無甲亢病名，根據其臨床表現可隸屬于祖國醫學“癭病”范疇。對于其病因病機歷代醫家各有闡述。《三國志·魏書》有“發憤生癭”之言，《集驗方》亦有“息氣結癭”之語，《諸病源候論》記載：“癭者，由憂恚氣結所生。”可見，古代醫家已經認識到憂郁惱怒等情志失調易導致癭病的發生。及至近代，景錄先[3]與李賽美[4]均認為情志不調是促使本病發生的重要因素。悲哀惱怒，郁傷肝氣，肝失條達，郁結于內，易致水液輸布失常，加之肝氣郁久化火，灼液成痰，結于頸前而發此病。

2.飲食失宜，脾傷為先

沈金鰲云：“西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，……往往生結囊如癭。”朱丹溪亦云“癭氣先須斷濃味”，指出飲食失宜是引起癭病發生的重要因素之一。脾為后天之本，氣血生化之源，主一身水液之運化。飲食不潔，嗜食膏粱厚味、刺激辛辣之品，易致脾氣受損，脾失健運，水液停聚，郁結成痰，阻滯氣血，痰氣瘀交結于頸前，發為癭病[5]。

3.素體陰虧，肝腎為本

甲亢是一種虛實夾雜的疾病，先天不足，素體陰虛，加之情志、外感等致病因素，易致肝腎功能失調，發為本病[6]。現代醫家錢秋海[7]認為甲亢的基本病機為氣陰兩虛、肝失條達，肝脾腎為主要病變臟腑，痰濁、濕熱、瘀血等致病因素共見乃成虛實夾雜之證。魏子孝[8]和王立琴[9]均認為甲亢是一個多臟腑病變的疾病，其中尤以心、肝、腎陰虛為本。心陰不足，肝陰虧虛，腎陰虛耗，臟腑、機體失于濡養，復因情志不遂，氣機不暢，痰氣瘀阻，結于頸前，發為癭病。

綜上所述，歷代醫家對于甲亢病因病機的認識雖各有側重，但總體認為甲亢病機多為虛實夾雜，病位多及心肝脾腎，情志不遂、痰氣瘀互結等致病因素貫穿于疾病發展始終。

治法治則

《外科正宗·癭瘤論》記載“癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，故設理氣化痰、活血行氣之法。《三因極一病證方論》指出“夫血氣凝滯，結癭瘤者”，故多用理氣化痰消癭之藥。現代醫家根據自身臨床經驗，在此基礎上又提出新的論點。劉尚義[10]認為癭病日久，兼夾失治誤治，皆可傷陰，故臨證堅持“陰虛為本，養陰為先”的治療思想。謝鳴[11]強調脾胃為后天之本，重視補養脾胃，調燮陰陽，主張臨證診療應當慎用苦寒或陰柔的藥物。樸春麗[12]基于“久病入絡學說”提出“毒損癭絡”的中醫學術思想，以解毒通絡消癭為基本治則。故針對癭病的治療應始終堅持化痰、消癭、散結的基本原則，根據病情，或攻，或補，或攻補兼施，祛邪與扶正有機結合，以期標本同治。

中醫藥治療

1.分型論治

辨證論治是中醫的獨特診斷方法，通過“望聞問切”對疾病進行綜合的歸納、分析，確定相應的治療方法，是對疾病發生發展的動態認識。目前，中醫藥治療甲亢的辨證分型尚無統一的論述標準，近代醫家在不斷的臨床實踐中，結合自己的經驗總結，提出了不同的辨證分型原則。林蘭[13]首次將甲狀腺歸屬奇恒之腑的范疇，并認為本病是由于甲狀腺“助肝疏泄”功能失調而引起的虛實夾雜之證，故將本病辨證為“疏泄失調，肝郁化熱；火熾風動，乘土侮心；灼津傷氣，氣陰兩虛；肝郁氣滯，痰聚血瘀；氣隨津脫，真陽衰微”五型。高益民[14]將甲亢辨證分為“氣郁痰阻型、肝膽濕熱型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型”四型，分別予“理氣化痰、清利濕熱、滋養肝腎、益氣養陰”之法。黃仰模[15]將甲亢辨證分為以下四型：(1)陰虛氣郁化火證，治擬疏肝解郁、養陰清熱，方用柴胡舒肝散或四逆散合消瘰丸加減；(2)陰虛陽亢痰氣交結，治擬清熱養陰，行氣化痰，方用半夏厚樸湯合消瘰丸加減；(3)痰瘀互結阻滯經絡證，治擬消痰散結，活血通經，方用桂枝茯苓丸合黃連溫膽湯加減；(4)氣陰兩虛頑痰阻絡證，治擬益氣養陰，祛痰通絡，方用麥門冬湯合生脈散加減。

綜上可知，現代醫家對于甲亢的臨床辨證分型雖各有專屬，但總體不離氣滯、痰濁、血瘀、陰虛。治療上，在以疏肝理氣化痰、益氣養陰活血為主的同時，不忘標本兼治，注重局部與整體的有機結合。

2.分期論治

甲亢的病情演變是一個不斷變化的動態過程，初期以氣郁為主，情志不遂，憂郁惱怒，以致肝失疏泄，氣機郁滯化火，灼液成痰，結于頸前，發為癭病；及至中期，火熱之象漸甚，上灼心陰，下劫肝腎，陰虛之癥盡顯；病程遷延至后期，素體正氣不足、氣陰兩虛于內，氣滯、痰凝、血瘀等實邪交阻于外，共成虛實夾雜之病。故前期治擬清肝瀉火之法，中期以滋陰降火為主，后期偏重益氣養陰，由于氣滯、痰凝、血瘀貫穿于疾病發展始終，全程不忘輔以理氣化痰、消癭散結[16]。卜獻春[17]將甲亢按照初期和后期辨證論治，初期以肝郁化火，痰氣相搏為主，故首要治肝，次則治痰，其中清肝化痰用龍膽瀉肝湯加減，疏肝化痰用逍遙散合二陳湯加減，平肝化痰用天麻鉤藤飲合半夏白術天麻湯加減。后期以脾腎虧虛為主，其中以氣陰不足較為多見，故治擬健脾益氣、滋腎養陰，同時兼顧痰瘀火毒，其中補腎健脾、益氣化痰用補中益氣湯加減，補腎養陰、化痰祛瘀用參麥地黃湯加減。董振華[18]認為甲亢早期多為肝郁氣滯、氣陰兩虛，故治擬疏肝解郁、益氣養陰，常用四逆散合生脈散加減治療；中期以陰虛火旺、肝陽上亢為主，治宜滋陰降火、平肝潛陽，常用當歸六黃湯加減；晚期多傷及心脾腎，以心脾兩虛、脾腎不足最為明顯，治擬補益心脾，溫陽育陰，常用歸脾湯、保元湯合四逆湯加減治療。

綜合各醫家針對甲亢的分期治療經驗可知，一般認為甲亢前期多為肝氣郁滯，中、后期以氣郁化火、肝脾腎陰虛為主。故治療上前期多以理氣疏肝解郁為主，后期則以清肝化火、益氣養陰為主，同時化痰消癭貫穿于治療始終。

3.專方專用

于志強[19]認為甲亢的發生發展與肝的關系最為密切，因此臨床診療中將“調肝”作為診療甲亢的關鍵，并自擬經驗方“甲亢煎”，該方由白芍、木瓜、烏梅、茯苓、白術等15味藥物組成，縱觀全方，謹守病機，配伍嚴謹，以“酸泄肝木”為主，融強金制木、培土榮木、理氣化痰、平肝熄風為一爐，用于臨床，常取得可喜療效。張曾譻[20]認為本病發于“精明失養”，首次提出“甲亢之本在于腦”，自擬純中藥制劑“甲安合劑”，該方可有效抑制甲狀腺素的分泌，降低血清中T3、T4的水平及腦組織、心肌細胞的耗氧量，以多靶向治療為特色，體現健腦寧心、柔肝滋腎法的治療法則，臨床有效率達90%。侯淑芳[21]等將80例甲亢患者按照隨機數字表法分為對照組和治療組，每組各40例，對照組予甲巰咪唑口服治療，治療組在對照組的基礎上加用自擬經驗方養陰消甲方，治療8周后發現治療組在改善患者心悸不寧、煩躁易怒、消瘦、寐差等癥狀，以及提高患者生活水平方面，優于對照組(P<0.01)。

4.中西醫結合

近年來，中西醫結合治療在醫學的各個領域得到廣泛的應用。張曉輝等[22]按照數字表隨機法將90例甲亢患者分為研究組和對照組各45例。研究組予甲巰咪唑片口服治療，觀察組在研究組的基礎上加用酸棗仁湯合小柴胡湯加減治療，8周為一療程，治療3個療程。結果顯示：觀察組45例甲亢患者中，治愈23例，有效18例，無效4例，總有效率為91.1%，明顯高于對照組的71.1%(P<0.05)。同時，在不良反應發生率方面，觀察組的發生率為4.4%，明顯低于對照組的20%(P<0.05)。郭立東[23]用海藻消癭湯聯合甲巰咪唑片治療甲亢患者56例，與單純口服甲巰咪唑片的對照組56例相比，治療組總有效率為94.6%，明顯高于對照組的73.2%。易佳佳[24]等將78例甲亢患者按隨機數字表法分為觀察組與對照組各39例，對照組予他巴唑治療，觀察組在對照組的基礎上加用復方甲亢湯，療程為3個月。治療后發現，治療組與觀察組相比，觀察組患者治療總有效率為92.31%，明顯高于對照組的71.79%(P<0.05)。張曉軍[25]將112例痰火內擾、肝郁脾虛型甲亢患者隨機分為對照組和觀察組各56例，對照組予甲巰咪唑片治療，觀察組在對照組的基礎上加用柴胡疏肝散加減治療。治療8周后發現，觀察組在改善血FT3、FT4、TSH程度方面均優于對照組(P<0.05)，且觀察組的總有效率為89.3%，明顯高于對照組的73.2%(P<0.05)。

由此可見，遵照多種途徑所采用的中西醫結合治療在改善患者臨床癥狀、提高患者生活質量方面已經取得理想效果，二者在相互協同的基礎上彌補了單一治療的不足，同時也為中醫藥治療甲亢拓展新思路。

其他療法

1.針灸治療

劉晶巖等[26]選用主穴中脘、氣海、合谷、太沖、內關、水突等治療甲亢患者34例，并根據辨證分型選取配穴，采用毫針瀉法，隔日1次，20 次為一療程，連續治療4～5個療程，治療后發現患者甲狀腺腫大及眼部癥狀都有一定好轉。付曉敏[27]基于經絡理論選取“氣癭穴”作為治療甲亢的主穴，予以顫針圍刺法，同時選取配穴(內關、神門、足三里、三陰交、太沖)，并佐以耳穴壓豆(神門、心、肝、腎、脾、胃、內分泌)，臨證治療中，對于改善甲亢患者的甲狀腺功能、提高機體免疫功能、緩解癥狀、改善體征方面常取得較好療效。

2.穴位敷貼

穴位敷貼是通過藥物直接刺激穴位的一種治療方法，因其“簡、便、廉、效”等優勢，逐漸用于臨床診療。曾艷麗[28]等將100例甲亢患者隨機分為兩組，對照組予西藥甲巰咪唑治療，觀察組予甲巰咪唑聯合穴位敷貼(足三里、三陰交、神門、太沖、內關)，療程為2個月。治療后發現兩組患者的血激素水平較治療前均有所改善,且觀察組的總有效率為98%，明顯高于對照組的78%(P<0.05)。

3.中藥外敷

王世紅[29]將50例甲亢患者分為觀察組和對照組，對照組26例予丙硫氧嘧啶治療，觀察組24例予自擬中藥外敷方聯合中醫辨證分型中藥內服治療，療程為6個月。研究顯示：觀察組療程短且有效率達87. 5% ，而對照組有效率 46.2%，兩組間有顯著差異性(P<0.05)。

含碘中藥的討論

運用含碘中藥治療癭病最早可追溯到戰國時代，及至明清時期已經形成了相對完善的治療體系，同時大量含碘復方在臨床實踐中得以運用。直至近代，有學者[30]將含碘中藥大致分為兩類：一類是含碘量較多的中藥，如海藻、昆布等 ；另一類是含碘量較少的藥物，如浙貝、夏枯草、木通、黃藥子、玄參等。與此同時，隨著對甲亢生理病理認識的不斷深入以及臨床經驗的積累，代芳[31]提出癭病并不僅僅等同于甲亢，還應包括單純性甲狀腺腫大、甲減、甲狀腺炎、甲狀腺瘤、甲狀腺癌等。因此，對于是否繼續使用含碘中藥治療甲亢，現代學者主要存在以下幾種意見：一是依然采用含碘量較高的中藥當作主要藥物；二是不再對其加以使用；三是只采用含碘量較低的中藥；四是依據病情，合理選用含碘藥物[32]。何麗莎[33]等認為由碘缺乏引起的單純性甲狀腺腫、良性甲狀腺結節，可以使用富碘中藥進行治療；而對于甲狀腺功能亢進癥的患者，應謹慎使用含碘中藥。黃淑玲[34]認為Graves甲亢并非由碘缺乏而引起，大量使用含碘中藥會加重甲亢病情，因此在臨證治療中應盡量避免使用昆布、海藻等含碘豐富的“消癭”中藥，但可適當選用生牡蠣、浙貝母、香附等含碘量少的中藥。

筆者在臨床中發現，在治療由缺碘引起的甲狀腺疾患中，含碘中藥在緩解患者臨床癥狀方面確有療效，但在臨證治療中也應根據病情的輕重、病程的長短合理選用。患病初期，可適當選用含碘中藥以消癭散結、化痰軟堅；及至后期，患者火熱之征已顯，陰虛之象已露，應以清熱養陰益氣為主，此時應少用，或者不用含碘中藥[35]。

總結與展望

甲狀腺功能亢進可歸屬于祖國醫學“癭病”范疇。近年來，中醫藥治療甲亢已經取得了長足進展，隨著臨床經驗的積累，對甲亢病因病機的研究得到了不斷豐富，各類專方驗方在臨證治療中也取得了可喜療效，尤其是在改善甲亢癥狀、提高人體免疫力、降低并發癥等方面取得了預想的效果。與此同時，針灸、中藥外敷等中醫特色治法在臨證診療中也得到廣泛的應用，使得中醫藥治療甲亢不僅僅局限于中藥內服，拓寬了中醫藥的治療方法。但是，針對甲亢的中醫藥治療仍存在許多亟待解決的問題：(1)對于本病的診治，缺乏統一的臨床辨證分型及治療原則。同時，對于甲亢治療后療效的評判也缺乏統一的認知標準。(2)各醫家針對本病的自擬方，對于其藥物組成及用量過分依賴醫家自身臨床經驗，使臨床缺乏統一的用藥標準。(3)對于含碘中藥的使用，尤其對于毒副作用較大的中藥，缺乏相關的藥理毒理學實驗，故而難以界定有效劑量的使用范圍，這使臨床用藥存在著極大的不便。

對于上述問題，筆者作出以下展望：(1)應盡快商榷出符合臨床實際的統一辨證分型，建立統一的療效評價及用藥標準，使臨床診療更加規范化、科學化。(2)加快對于含碘中藥的藥理學研究，尤其是毒副作用較大的中藥，應當盡快界定其有效治療的范圍，使臨床用藥更加合理、安全。總之，隨著現代醫療水平的提高以及相關醫療技術的日趨完善，中醫藥治療甲亢也應該朝著科學化、規范化、合理化的方向發展。此外，加大對本病預防、調護的宣傳工作，改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量，都應成為中醫藥治療甲亢的關鍵突破口。