兩孔胸腔鏡食管癌根治術43例臨床體會

古衛權 楊 劼

(中山大學附屬佛山醫院 廣東省佛山市第一人民醫院胸外科，佛山 528000)

手術是食管癌主要治療方法。傳統開胸手術創傷大，并發癥多，康復慢，電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)越來越受到歡迎，特別是兩孔胸腔鏡手術。我院2015年1月～2017年6月行兩孔胸腔鏡食管癌根治術43例，均獲成功，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組43例，男35例，女8例。年齡45～71歲，平均63.4歲。吞咽不暢15例，吞咽困難28例，胸痛1例，胸悶4例，體檢胃鏡發現2例。均行胃鏡檢查，提示腫物位于食管胸上段4例，胸中段25例，胸下段14例。大小1 cm×1 cm×0.5 cm～6 cm×5 cm×5 cm。活檢診斷食管鱗狀細胞癌。均行胸部、上腹部CT檢查及食管造影檢查，提示食管腫瘤無明顯外侵。術前分期ⅠB 3例，ⅡA 14例，ⅡB 20例，ⅢA 6例。均無手術禁忌證。

病例選擇標準：Ⅰ～Ⅲ期食管胸段鱗癌，排除TNM分期達到T4或N2、N3或M1。

1.2 手術方法

雙腔氣管插管靜吸復合全麻，左側臥位并前傾30°，術中左肺單肺通氣。右腋中線第7或8肋間2.5～3 cm切口為胸腔鏡孔，右腋前線第4肋間2.5～3 cm切口為操作孔，均放置切口保護套。胸腔鏡孔既是觀察孔也是第二操作孔，可以同時置入胸腔鏡和操作器械，應用雙關節手術器械，雙手同向雙交叉操作[1]：電鉤切開縱隔胸膜，游離、結扎、切斷奇靜脈，游離胸段食管，清掃食管旁、隆突下、上縱隔淋巴結，包括雙側喉返神經旁淋巴結。向上游離食管至胸廓入口處，分離切開胸頂胸膜；向下游離食管至食管膈肌裂孔處。常規行胸導管下段結扎。創面徹底止血，放置胸管引流，縫合胸部切口。改平臥位，肩下墊枕。取上腹部正中切口入腹，游離胃部，清掃區域淋巴結，切斷胃底賁門，做管狀胃。行左頸部斜切口，游離頸段食管，將胸段食管及管狀胃提至頸部，切斷近端頸段食管，行頸部食管胃端側手工吻合。放置空腸營養管經左上腹引出，縫合關閉頸部、腹部切口。

2 結果

全組手術均獲成功，其中2例因胸膜廣泛致密粘連中轉開胸手術。胸部手術時間90～120 min，平均96 min；術中出血50～200 ml，平均90 ml；術后胸管引流量110～300 ml，平均156 ml；術后5～8 d拔胸管，平均6.2 d；術后住院13～20 d，平均14.2 d。全組無嚴重并發癥，無死亡。術后病理：高分化鱗癌17例，中分化鱗癌16例，低分化鱗癌8例，未分化鱗癌2例。淋巴結共621枚，陽性數167枚。病理分期：pT1N0M0 1例，pT1N1M0 5例，pT1N2M0 1例，pT2N0M0 13例，pT2N1M0 5例，pT2N2M0 2例，pT3N0M0 13例，pT3N1M0 2例，pT3N2M0 1例。

全組43例隨訪2～30個月，中位數20個月。復查食管造影、胸部CT、胃鏡、上腹部B超，均無復發及轉移。2例食管吻合口狹窄，行胃鏡下擴張。

3 討論

由于胸腔鏡手術后患者康復快，生活質量高，已經取代傳統開胸手術[2]。三孔、四孔胸腔鏡手術的腋后線操作孔由于肌肉層次多而厚，出血多，術后疼痛明顯，影響美觀和生活質量[3]，兩孔胸腔鏡更微創，更美觀[4]。我院目前食管癌根治術基本采用兩孔胸腔鏡手術行食管癌切除，腹部手術采用開腹或腹腔鏡手術，左頸部食管胃吻合。

我們的經驗是：①嚴格把握適應證，選擇較早期的病例，如腫瘤外侵嚴重或區域淋巴結腫大明顯，不宜采用兩孔胸腔鏡手術。②手術體位，左側臥位宜稍前傾，30°左右，以便肺組織下垂，充分暴露后縱隔結構。③目前比較流行單孔胸腔鏡手術，但我們體會單孔胸腔鏡手術時，胸腔鏡連同所有器械都從一個孔操作，難度高，兩孔法切口設計主要是取消腋后線切口，將胸腔鏡孔相對延長到2.5～3 cm替代腋后線切口，便于經由操作孔和胸腔鏡孔同時操作。④應用中號切口保護套，能較好地避免污染，且亦有一定的撐開作用，便于2個器械在2個孔同時操作。⑤從三孔胸腔鏡手術過度到兩孔胸腔鏡手術初期可能會有不習慣，導致操作困難，為解決操作孔內器械相互干擾，從胸腔鏡孔置入雙關節肺鉗或抓鉗協助完成胸腔鏡下操作。⑥常規術中結扎胸導管，以預防乳糜胸和減少胸腔引流量，同時降低高脂血癥的發生[5]。⑦對于全胸腔致密胸膜粘連或腫瘤明顯外侵致操作困難者，可增加一個操作孔變成三孔法協助完成手術，必要時中轉開胸手術。本組2例因胸膜廣泛致密粘連而中轉開胸手術。⑧在腹腔鏡技術逐漸熟練后開展兩孔胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術，手術創傷小，住院時間短，治療效果滿意[6]。

總之，兩孔胸腔鏡食管癌根治術安全，可行，并發癥少，值得推廣。

1 朱樂偉，楊 劼，古衛權，等．雙孔法全胸腔鏡肺葉切除術治療肺良性疾病192例分析．中國微創外科雜志，2017，17(6):481-482,486．

2 Hulscher JB,van Sandick JW,de Boer AG,et al.Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus.N Engl J Med,2002,347(21):1662-1669.

3 古衛權，楊 劼，葉國麟，等.單操作孔電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸.中華胸心血管外科雜志，2012，28(3)：176.

4 Ahn HX,Cho JS,Kim YD,et al.Single-incision video-assisted thoracoscopic surgery for benign mediastinal disease:experiences in single institution.Korean J Thorac Cardiovasc Surg,2013,46(5):388-390.

5 楊 劼，王 俊，古衛權，等.電視胸腔鏡胸導管夾閉術對高脂血癥影響的初步研究.中華胸心血管外科雜志，2015,31(9)：541-544.

6 李宗榮，李柏鈞，盧昌超，等.單操作孔胸腔鏡聯合腹腔鏡在McKeown食管癌根治術中的應用評估.第三軍醫大學學報，2017，39(18)：1854-1858.