三維能量多普勒超聲評估宮腔粘連患者子宮內膜容受性

馬云飛，杜聯芳，李宏波*，吳意赟 ，張玫玫，強 也

(1.南京中醫藥大學附屬醫院超聲醫學科，江蘇 南京 210009；2.上海交通大學附屬上海市第一人民醫院超聲醫學科，上海 200080)

圖1 子宮最大縱切面并測量ED為0.76 cm 圖2 三維能量多普勒模式下測得EV為2.46 cm3、VI為4.750、FI為24.942、VFI為1.185

子宮內膜容受性是指子宮內膜接受胚泡的能力，是受精卵著床的關鍵，可影響胎兒和胎盤發育[1]。良好的子宮內膜容受性是成功受孕的關鍵之一。宮腔粘連是指各種原因致子宮內膜發生創傷，子宮內膜局部形成創面，進而纖維化導致粘連[2]。宮腔粘連好發于有宮腔操作史的患者，最常見的臨床表現為繼發月經量減少，甚至閉經，嚴重者可導致不孕。近年來，人工流產率呈上升趨勢，宮腔粘連發病率亦有逐漸升高的趨勢[3-4]。目前宮腔粘連的治療主要有宮腔鏡下手術治療、激素治療、中藥治療等[5-7]。對中重度宮腔粘連患者的治療首選宮腔鏡下手術，宮腔鏡檢查亦是診斷宮腔粘連的金標準，但亦可造成新的宮腔粘連[8-10]。因此，對于宮腔粘連患者，為減少甚至避免宮腔鏡檢查，尋求一個安全、有效、無創評估內膜容受性的方法至關重要。本研究探討經陰道三維能量多普勒超聲評估宮腔粘連患者內膜容受性的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年6月—2017年5月我院經宮腔鏡確診為宮腔粘連患者49例，排除6例排卵功能不正常患者，余43例納入研究，年齡21～38歲,平均(30.5±5.5)歲。根據1978 年 March提出的分類標準：將宮腔粘連分為輕度粘連(粘連呈菲薄或纖細狀態，小于1/4的宮腔發生粘連，宮腔的上端以及輸卵管口表現正常，宮腔的形態無異常)、中度粘連(粘連的范圍未累及子宮壁，1/4～3/4的宮腔發生粘連，宮腔的上端以及輸卵管口有閉鎖，宮腔形態發生變化)、重度粘連(粘連肥厚、嚴重，累及子宮壁，超過3/4的宮腔發生粘連，宮腔的上端以及輸卵管口完全閉鎖，宮腔的形態發生畸形)。根據宮腔鏡檢查結果對宮腔粘連程度分為輕度粘連組(n=17)、中度粘連組(n=18)、重度粘連組(n=8)。

1.2 儀器與方法 所有患者均于排卵日接受檢查。采用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，腔內容積探頭，頻率5～9 MHz。檢查前囑患者排空膀胱，取截石位，行經陰道三維能量多普勒超聲檢查。顯示子宮最大縱切面并測量內膜厚度(endometrial thickness， ED；圖1)，固定該平面，首先啟動能量多普勒功能鍵，將子宮完全包繞，取樣框比子宮略大，再啟動三維功能鍵，后啟動超聲診斷儀自帶的VACOL分析軟件，勾勒內膜輪廓，并獲得內膜體積(endometrial volume， EV)及內膜區血管指數(endometrial vascular index，VI)、血流指數(endometrial flow index， FI)、血管血流指數(endometrial vascular flow index， VFI)，見圖2。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件。計量資料以±s表示。3組超聲參數測值比較采用單因素方差分析，兩兩組間比較采用Bonferroni法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組EV值差異有統計學意義(P<0.001)，兩兩比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。3組ED、VI、VFI差異均有統計學意義(P均<0.05)，兩兩比較顯示輕度粘連組和重度粘連間、中度粘連組和重度粘連組間ED、VI、VFI差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1和圖3～5。

3 討論

子宮內膜容受性受內膜厚度、容積、形態、血流供應、局部內分泌改變、生長因子的分泌等諸多因素影響[1]。子宮內膜活檢監測內膜狀態，發現胞飲突是評價子宮內膜容受性的金標準，因有創性，限制了其應用[1,11-12]。目前,子宮內膜容受性的蛋白檢測以及基因檢測雖有一定的研究進展，但投入臨床運用尚需較長時間[12-13]。超聲檢查因具有安全、無創、無輻射、對胎兒無不良影響等諸多優勢，已被用于評估內膜容受性。以往超聲檢查評估子宮內膜容受性主要集中于ED、分型及子宮動脈的阻力指數、搏動指數。EV較ED能更精確反映內膜的大小。整個子宮接受子宮動脈的供血,但與妊娠率非直接相關。對備孕者,子宮內膜的血流灌注是真正有價值的預測指標。而目前國內彩色多普勒超聲檢測子宮容受性主要集中于子宮動脈的阻力指數、搏動指數，有關內膜血流的研究較少。部分學者[14]分析內膜血流也僅限于二維模式下半定量地評估內膜血流情況。而三維能量多普勒超聲及其體積分析軟件可真實反映子宮內膜的體積并定量評估內膜區的血流情況[15-16]。

表1 三組間超聲參數的比較(±s)

表1 三組間超聲參數的比較(±s)

組別EDEV(cm3)VIFIVFI輕度粘連組(n=17)0.56±0.093.32±0.594.32±5.5123.39±4.501.20±1.75中度粘連組(n=18)0.45±0.112.13±0.32*2.11±2.3525.82±2.750.56±0.64重度粘連組(n=8)0.55±0.09*#1.20±0.40*#2.90±2.15*#23.83±3.610.75±0.61*#F值11.5026.186.651.906.34P值<0.001<0.0010.0030.160.004

注：*：與輕度粘連組比較，P<0.05；#：與中度粘連組比較，P<0.05

圖3 輕度粘連組三維能量數據圖 圖4 中度粘連組三維能量數據圖 圖5 重度粘連組三維能量數據圖

宮腔粘連患者多具有月經量少的臨床表現，少數甚至閉經[5]。本研究中43例患者均表現為月經量少。在排卵日進行三維能量多普勒超聲檢查，發現輕度、中度、重度粘連患者EV差異均有統計學意義，而輕度粘連和中度粘連患者間ED差異無統計學意義。采用經陰道超聲測量ED評價子宮內膜容受性是目前大多數生殖醫學中心較常用的檢測方法之一。子宮內膜的變化可反映內膜的功能狀態，有學者[17]認為子宮ED是預測體外受精胚胎移植結局的重要因子，人絨毛膜促性腺激素注射日ED小于7 mm的患者,胚胎種植率和妊娠率較低。最新研究[15-16]表明，以內膜容積小于2 ml評估胚胎移植患者更精確。本研究亦發現宮腔粘連備孕者，EV較ED更適合評估內膜容受性。本研究內膜區三維能量多普勒血流參數中，輕度粘連組和重度粘連組、中度粘連組和重度粘連組間均僅VI、VFI差異有統計學意義(P<0.05)。內膜的血供狀況代表內膜的功能狀態，三維能量多普勒超聲檢查對宮腔粘連患者內膜區血流定量有一定的價值，但對于不同程度粘連患者間血供差異還需進一步探索。首先宮腔粘連的患者EV均偏小，對內膜區血流檢測需一個對微弱血流檢查更敏感的手段，三維能量多普勒超聲相較于傳統超聲已有突破，本研究在輕度粘連與重度粘連患者間發現部分指標有統計學差異，故推測增大樣本量將有更多的指標來反應輕度、中度、重度宮腔粘連患者內膜區的血供差異。

綜上所述，三維能量多普勒超聲為宮腔粘連患者評估內膜容受性提供了一個安全、無創的新途徑，EV對子宮內膜容受性有較好的預測價值。

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