囊腔類肺癌病理學基礎與CT表現特點

譚 洋，伍建林

(大連大學附屬中山醫院放射科，遼寧 大連 116001)

肺癌已經躍居全球癌癥發病率與死亡率之首[1]。隨著低劑量螺旋CT篩查的應用和人們健康意識的提高，肺癌的檢出率與診斷率不斷上升。國際早期肺心病行動計劃(international early lung and cardiac action program, I-ELCAP)篩查結果顯示，所檢出的肺癌中，約3.7%為囊腔類肺癌[2]。最近，荷蘭-比利時肺癌篩查組[3]的研究結果顯示，漏診肺癌中約23%為囊腔類肺癌。另外，Fleischner學會[4]提出，隨訪中應觀察囊腔類肺癌囊外實性成分的變化。本文對近年來國內外對囊腔類肺癌的病理學基礎和CT表現特點的研究現狀進行綜述。

1 囊腔類肺癌的定義及分型

1.1 定義 部分學者[5-6]認為囊腔是指與正常肺實質分界清楚的孤立性薄壁含氣腔隙，囊壁厚度多≤4 mm。根據2008年Fleischner學會[7]對胸部影像學術語的規定，無論病理學結果如何，也不論是否存在肺氣腫，囊腔包括大皰和囊腫。目前對囊性肺癌的定義和命名尚未統一，有諸如肺大皰型肺癌[8]、薄壁空洞型肺癌[9]、囊腔類肺癌[2,6,10]、囊性肺癌[11]及薄壁囊腔型肺癌[12-13]等不同名稱。筆者認為，上述不同命名的肺癌的共同特征為含有“囊腔”，故以“囊腔類肺癌”命名更為恰當。

1.2 分型 既往研究[10,14-15]對囊腔類肺癌的形態特征及CT表現分型結果有所不同。Mascalchi等[10]將24例囊腔類肺癌患者分為4型：Ⅰ型為實性成分位于囊腔外，占20.83%；Ⅱ型為實性成分位于囊腔內，占16.67%；Ⅲ型為實性成分沿囊腔壁生長，占33.33%；Ⅳ型為含實性成分的混合多房囊腔，占29.17%；隨訪期間發現約21%的患者可由Ⅲ型演變為Ⅰ型。但Maki等[16]認為Ⅳ型是Ⅰ型的變種，故應將囊腔類肺癌分為Ⅰ～Ⅲ型，即Daisuke分型。吳光耀等[17]提出以下分型：①肺大皰型肺癌，即在原有肺大皰基礎上繼發的肺癌；②囊腔型肺癌，即初始以薄壁囊腔為主要CT表現的肺癌；③含囊腔型肺癌，指在實性或半實性肺癌病灶基礎上繼發囊腔的肺癌。

2 臨床表現及病因

囊腔類肺癌在除兒童外的各年齡段皆可發病[6,10-11]，以中老年多見，男女分布較均衡，多數患者無明顯臨床癥狀。囊腔類肺癌較多見于歐美人群，約占肺癌的3.7%[2]。

有學者[6,10-11]認為，囊腔類肺癌好發于長期吸煙、肺氣腫、既往有惡性腫瘤史、有肺大皰的患者。Mascalchi等[10]報道，75%(18/24)囊腔類肺癌患者有吸煙史，其納入觀察的24例患者中，9例存在肺內或肺外惡性腫瘤史。Stoloff等[18]指出，肺氣腫是該類肺癌的獨立危險因素，且有肺大皰的患者患癌風險是無肺大皰者的32倍或更高。此外，兩肺存在先天性囊性病變、慢性阻塞性肺疾病和肺氣腫[19-20]以及先天性肺氣道畸形(如先天性腺瘤樣畸形)[20-21]患者均易發生囊腔類肺癌。

3 病理學基礎

3.1 病理類型 囊腔類肺癌的病理類型較復雜，涵蓋肺癌的大部分組織學類型[2,6,10]，如腺癌、鱗癌、腺鱗癌、小細胞癌和大細胞癌等。Farooqi等[2]發現，約88.46%(23/26)囊腔類肺癌為腺癌。Mascalchi等[10]報道的一組囊腔類肺癌中，腺癌占70.83%(17/24)，鱗狀細胞癌占29.17%(7/24)。劉琳等[21]報道的25例囊腔類肺癌中，84.00%(21/25)為腺癌。于晶等[22]報道的31例囊腔類肺癌患者中，28例(90.32%)為肺腺癌。由此可見，囊腔類肺癌的病理學類型以肺腺癌為主，其中浸潤性黏液腺癌(invasive mucinous adenocarcinoma， IMA)多見，但原位腺癌少見[23]。

3.2 病理機制 目前關于囊腔類肺癌囊腔形成機制的學說較多，其中由于支氣管被腫瘤細胞浸潤所致的“止回閥”機制被大多數國內外學者所接受，國內亦稱這種機制為“活瓣效應”。目前囊腔類肺癌的囊腔形成主要機制概括如下：①末端細支氣管管腔由于炎性細胞或腫瘤細胞增殖而形成“活瓣效應”[6,12,15]，Masuzawa等[12]發現末端細支氣管內填充物為非典型柱狀上皮形成的黏液物質，鄰近支氣管開口處可見擴大的含氣腔隙；②腫瘤細胞從間質直接浸潤或沿肺泡壁生長，從而導致肺泡壁破壞、肺泡融合，Farooqi等[2]報道，46.67%(7/15)患者可觀察到肺內沉積物破壞肺泡間隔致囊腔明顯擴大，且囊腔壁肺細胞排列與肺大皰壁一致；33.33%(5/15)患者觀察到肺泡壁被腫瘤細胞浸潤，而支氣管未觀察到腫瘤細胞；③蛋白質水解或黏液過度滯留導致實性腫瘤缺血性壞死[15]，壞死物質經支氣管引流排出后形成含氣腔隙；但筆者認為該囊腔的形成過程應歸屬于空洞性改變。

Fintelmann等[6]研究中，21例患者的病理結果顯示，38.10%(8/21)囊腔類肺癌患者存在小氣道梗阻，并推測與瘢痕組織存在有關，其囊腔的形成考慮為“活瓣效應”所致；42.86%(9/21)患者腫瘤細胞破壞肺泡壁形成囊腔；19.05%(4/21)患者由分化成熟的腫瘤細胞退化所致囊腔。由此可見，“活瓣效應”可能是囊腔類肺癌中囊腔形成的主要和關鍵機制。另外，Nakamura等[24]報道，在肺腺癌的囊腔形成過程中，黏液潴留起著關鍵作用，囊腔類肺腺癌中多為黏液性腺癌；但也有研究[11,25-26]發現體積較大的薄壁囊腔型肺癌多為非黏液性肺腺癌。

4 CT表現特點

4.1 好發部位 既往研究[6,10-11]報道，囊腔類肺癌可發生于任意肺葉，以周圍型多見。Fintelmann等[6]發現囊腔類肺癌發生于右肺下葉(27%)、左肺上葉(23%)者居多，其中80%的患者發生于外周肺野。Guo等[11]則發現囊腔類肺癌以外周型居多，其中26.67%(4/15)位于右肺上葉，26.67%(4/15)位于左肺下葉。另有報道[12]，囊腔類IMA具有下葉好發的特征。囊腔類肺癌以肺腺癌多見，多數肺腺癌起源于肺邊緣小的支氣管黏膜上皮，可解釋囊腔類肺癌發病部位多位于外周肺野的現象。

4.2 形態特點與動態演變 囊腔類肺癌中，囊腔的形態多較規則，呈圓形或類圓形，可單房或多房，以單房多見。Fintelmann等[6]報道，30例囊腔類肺癌中，80%(24/30)為單房病變，隨訪期間6例由單房演變為多房病變。該類型肺癌中，囊腔最大軸向直徑一般<30 mm，目前報道的最大直徑約為60 mm[11]。有研究[6]估算囊腔的倍增時間平均為454天(IQR，160～844天)。在隨訪中，囊腔類肺癌的囊腔體積多逐漸增大，但也有部分病灶的囊腔大小隨實性成分增加而逐步減小甚至消失[2,10-11]，如Farooqi等[2]報道，初始診斷時囊腔直徑中位數為13 mm，肺癌確診時為16 mm，其中囊腔體積增大、減小及保持不變的患者分別占23.0%、19.2%及7.7%；而Mascalchi等[10]報道的囊腔體積增大、減小、保持不變的患者分別占25.0%、37.5%及37.5%。由此可見，囊腔類肺癌囊腔大小呈動態變化，隨訪中囊腔體積多增大，少數囊腔體積減小或保持不變。

4.3 囊壁與壁結節 囊腔類肺癌的重要CT征象之一為囊腔的囊壁與壁結節改變。研究[27]顯示，囊腔壁厚度≤1 mm者幾乎均為良性，而95%囊腔壁厚度≥15 mm者為惡性病變。Farooqi等[2]采用圓周增厚的度數計算囊腔增厚程度：將囊腔視為鐘面，每小時代表30°，由此估計壁厚程度，0°代表囊壁無增厚，360°代表整個囊壁增厚，結果顯示囊腔壁厚度中位數由 1 mm增至8 mm，增厚程度范圍為60°～360°(中位數為240°)。Fintelmann等[6]在平均4.4年的隨訪中發現，囊腔類肺癌囊壁增厚程度的中位數由180°(IQR，0°～360°)增至360°(IQR，270°～360°)。總之，囊腔類肺癌的囊腔多數在初次觀察時壁很薄，隨著時間推移，囊壁可逐漸增厚，隨訪中囊壁增厚可提示囊腔類肺癌可能。

囊腔類肺癌中有時可見囊壁結節，其密度可呈實性、磨玻璃或混合性；在部分患者可由局限性囊壁增厚發展為壁結節，部分含氣腔隙也會逐漸被實性成分填充[2,10]，提示囊腔實質為肺癌的一部分。Fintelmann等[6]隨訪發現約63.33%(19/30)囊腔類肺癌的囊腔出現壁結節(多為實性)，其最大直徑中位數由6 mm增至11 mm，單房或多房均可見，出現壁結節的平均時間為25個月，略長于Farooqi等[2]報道的12～18個月。總之，多數囊腔類肺癌囊壁局部可逐漸增厚，繼而演變為一個或多個壁結節，囊腔大小隨之改變，有助于對該類肺癌做出診斷。

綜上所述，囊腔類肺癌好發于中老年吸煙患者，病理類型以腺癌多見，多數呈周圍型肺癌表現，患者一般無明顯臨床癥狀；其主要CT特征為囊腔影初始較小、囊壁菲薄、多為單囊，隨時間推移，囊腔體積逐漸增大或減小，囊壁多逐漸增厚，可出現壁結節或壁結節逐漸增大，多呈實性；表現典型者臨床診斷不難。但是，早期囊腔類肺癌特征多不典型，加之臨床較少見，易誤診或漏診。目前國內外對囊腔類肺癌的大樣本量研究較少，有待通過較大樣本的大體組織、鏡下病理、CT圖像對照觀察，分析此類肺癌的CT特點，從而進一步認識和鑒別各型囊腔類肺癌。