2 μm銩激光肺切除術中肺斷面漏氣的處理*

王若天 錢 坤 譚曉剛 劉 磊 蘇 雷 李元博 姚舒洋 張 毅

(首都醫科大學宣武醫院胸外科，北京 100053)

近年來，隨著低劑量螺旋CT作為篩查手段的廣泛應用，越來越多的肺內小結節被檢出，手術切除成為鑒別良惡性的重要手段。對于不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)和微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)，可以行亞肺葉切除。使用直線切割縫合器行亞肺葉切除是標準術式，但對于肺球面深部結節或縱隔面結節，直線切割縫合器行局部切除比較困難，甚至被迫行肺葉切除。2015年來，我科在國內率先開展2 μm銩激光適形肺切除技術[1][首都醫科大學(衛生部查新工作站)(2018007)]，部分解決了這一技術難題，對銩激光肺切除術中較為關鍵的肺斷面漏氣問題的觀察與處理也有了初步的體會，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月～2018年6月共48例接受2 μm銩激光肺局部切除術，男27例，女21例。年齡43～74歲，平均61.5歲。咳嗽5例，咯血2例，咳嗽伴胸痛10例，無癥狀體檢CT發現肺占位31例。術前CT提示結節均為單發，位于左上葉9例，左下葉13例，右上葉10例，右下葉15例，右中葉1例；結節長徑0.6～2.0 cm，平均1.1 cm；距離肺表面0.5～3.5 cm，平均1.7 cm。術前診斷均為肺結節，術前評估可先行楔形切除，故未行術前穿刺活檢。

病例選擇標準：年齡18～80歲，無手術禁忌，病灶位于肺外野及中野，可以通過局部切除獲得病理，手術僅行肺局部切除(楔形切除)。

排除標準：病灶靠近肺門，無法行局部切除，或局部切除后病理回報超過MIA，需行肺葉切除。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，二或三孔電視胸腔鏡手術。術前CT引導下穿刺注射硬化膠結合術中指觸法定位，用2 μm銩激光(Cyber，意大利Quanta System S.p.a，國械注進20163240360)替代直線切割縫合器進行目標肺組織切割。使用40 W激光以非接觸的方式距腫瘤2 cm處開始切割腫瘤周圍正常肺組織，超過腫瘤約2 cm距離時轉變方向，持續切割直到腫瘤完整切除(靠近大血管、氣管者除外)，切割面用20 W低功率激光補充照射，通過散焦模式達到理想的止血防漏氣效果。切割結束進行漏氣檢查，采用Macchiarini 0～3級空氣泄漏標準[2]：在恒定氣道壓力(30 cm H2O)條件下，0級，無漏氣；1級，偶爾見小氣泡；2級，連續小氣泡；3級，大量成簇狀堆積氣泡。0～2級漏氣覆蓋防漏氣材料(聚乙醇酸修補材料，奈維)，3級漏氣常規激光止血后也同樣覆蓋防漏氣材料，前2例未修補肺斷面，后6例行肺斷面止血及修補(胸腔鏡下肺斷面絲線或可吸收線間斷縫合)。術后帶胸腔閉式引流管返回病房，觀察引流瓶內引流量及漏氣情況，拔除胸腔閉式引流管標準：引流量<200 ml/24 h；咳嗽無漏氣；胸片肺復張良好。記錄拔出胸管時間。

2 結果

手術時間49～121 min，平均61.9 min。其中0～2級漏氣40例(0級13例，1級21例，2級6例)術時間49～95 min，平均56.3 min；術后胸管引流時間17～31 h，平均28.0 h。3級漏氣8例，手術時間63～121 min，平均91.5 min；除1例持續漏氣帶管16 d外，術后胸管引流時間25～61 h，平均45.2 h。均治愈出院。

手術病理結果：肺良性結節31例，包括錯構瘤12例，硬化性血管瘤9例，炎性淋巴結8例，霉菌球2例；癌前病變或惡性病變17例，包括AAH 6例，MIA 11例。

3 討論

肺外科手術中的肺漏氣問題是胸外科醫生關注的重點之一[3]。肺斷面漏氣會延長術后住院時間，增加感染風險[4，5]。過去，肺結節切除普遍采用的是直線切割縫合器。對于較表淺的肺結節，直線切割縫合器楔形切除簡單易行；但對于深部的肺結節和靠近肺門血管、支氣管的肺結節，因為單純胸腔鏡肺楔形切除可能會因為斷面過厚導致縫合釘變形脫落，也可能因為結節靠近肺門結構而無法釋放縫合器，可能需要采用肺段切除甚至肺葉切除。肺段切除和肺葉切除使患者損失了大量正常的肺，尤其是對良性病變和癌前病變而言。2 μm銩激光由意大利Quanta System公司于2010年推出，因其波長為2 μm而得名。銩激光目前常用于泌尿外科手術。Marulli等[6]2013年報道開胸手術中銩激光與切割縫合器進行比較，結果表明，銩激光技術在術后漏氣、住院時間和術后并發癥等方面都具有優勢。國內2 μm銩激光肺切除技術尚處于開始階段，在逐步積累經驗。我們2017年率先報道電視胸腔鏡下2 μm銩激光肺結節切除和直線切割縫合器肺結節切除比較結果[1]，顯示在住院時間、術后住院時間、引流管放置時間(反映漏氣程度)方面，2 μm銩激光肺結節切除不次于直線切割縫合器肺結節切除。

2 μm銩激光在肺切除術中最大的優點是切割同時具有止血和防漏氣作用，并且在切割時可以達到適形的效果，減少正常肺組織的損失，且肺切緣比較平順，沒有擠壓和皺縮,術后肺功能損失相對較小，這是直線切割縫合器所不具備的。此外，在實際操作中，手術醫生最關心的就是手術安全問題，術后漏氣及帶管時間是特別關注的要點。在應用直線切割縫合器時，漏氣可以術中判斷，及時處理；而應用2 μm銩激光行肺切除，術后經常會發生肺斷面漏氣，如果每一例漏氣都進行斷面縫合，不但延長手術時間，而且很可能是不必要的，更使得2 μm銩激光肺切除技術本身失去了優勢，反之，如果都不進行縫合修補，則有細支氣管胸膜瘺可能。所以，什么情況下需要處理，如何處理，是手術醫生面臨的重要選擇。

我們把漏氣情況分為2類：0～2級漏氣和3級漏氣。對于前者，我們通常采用表面覆蓋防漏氣可吸收材料的方法，不做特殊處理。對于3級漏氣，早期2例我們也是同樣處理，其中1例術中判斷3級漏氣，未行斷面修補，僅做止血處理后返回病房，術后持續漏氣16天。其后，對3級漏氣常規做斷面間斷縫合，6例均在3天內拔管。所以，對于術中漏氣達3級者，建議進行肺斷面修補。在3級漏氣中，有可能被切除肺斷面存在小支氣管斷端，如果明確漏氣部位，可在漏氣支氣管斷端處行縫扎處理，不必完全縫合斷面。

Marulli等[6]報道2 μm銩激光用于開放手術，與直線切割縫合器比較，銩激光技術在術后漏氣情況、住院天數和術后并發癥等方面都具有優勢。我們的研究比較了電視胸腔鏡下結果，得到了非劣效性結論。

關于測試術中漏氣的氣道壓力大小，目前我們常規使用30 cm H2O，模擬用力咳嗽時氣道壓力水平。但是30 cm H2O氣道壓在術后平靜狀態下是罕見情況，有一些本來在20 cm H2O氣道壓力下不漏氣的肺斷面出現明顯漏氣。可否應用稍低一些的氣道壓力作為術中判斷依據，比如20 cm H2O，尚需在今后的工作中繼續觀察。

一直以來，“最大限度完整切除病變組織，最大限度保留正常肺組織”，是胸外科手術的要求。2 μm銩激光肺切除作為一種胸外科新技術，在安全可靠的前提下，無論是在開放手術還是電視胸腔鏡手術中，都具有傳統直線切割縫合器所不具有的優勢，術中漏氣的處理也簡單易行。這一技術目前報道不多，隨著手術例數的不斷增加，相信技術優勢也會進一步得到驗證。