超微經皮腎鏡取石術治療2～2.5 cm腎結石

梁福律 涂建平 林劍峰 郭昭建 范先明 張遵俊 胡力仁

(福建中醫藥大學附屬廈門市第三醫院泌尿外科，廈門 361100)

經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)廣泛應用于>2 cm腎結石的治療。標準通道PCNL損傷大，易出血。我院從2017年開始行超微經皮腎鏡取石術(super-mini percutaneous nephrolithotomy，SMP)，2017年3月～2018年3月治療2～2.5 cm腎結石32例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男17例，女15例。年齡31～60歲，平均44.9歲。血尿9例，腰部疼痛13例，體檢超聲發現10例。均行泌尿系彩超、靜脈泌尿系造影(intravenous pyelography，IVP)及CT檢查，均為單側結石，左側18例，右側14例。結石位于上盞4例，中盞8例，下盞6例，腎盂9例，中盞和腎盂3例，下盞和腎盂2例。結石最大直徑2.1～2.5 cm，平均2.3 cm。無腎積水22例，輕度腎積水8例，中度腎積水2例。術前尿白細胞陽性5例，予抗感染治療，復查尿白細胞陰性后手術。均無絕對手術禁忌證。

1.2 手術方法

腰麻硬膜外聯合麻醉。截石位，輸尿管硬鏡下于患側輸尿管逆行留置F5輸尿管導管，末端接生理鹽水持續滴注形成人工腎積水。改俯臥位，腰腹部墊高，超聲定位下選擇目標腎盞，穿刺成功后置入金屬導絲，在導絲引導下用筋膜擴張器依次擴張至F12，留置外鞘，置入F7超細經皮腎鏡(杭州好克光電儀器有限公司,國械注準20173224476)，觀察有無明顯出血及結石位置，找到目標結石后，0.8 mm氣壓彈道(EMS碎石系統，能量100%，頻率8～12 Hz)或科醫人365 μm鈥激光(能量0.8～1.0 J，頻率15～20 Hz)碎石。若視野不清晰，可經輔助灌流通道用20 ml注射器注射生理鹽水以增加灌流。退回腎鏡閉合“卜”形鞘負壓孔，將結石碎片經“卜”形鞘負壓吸出。常規留置雙J管，不放置腎造瘺管。留置雙J管4周，返院拔除雙J管時復查雙腎CT，了解有無結石殘留。結石殘留>3 mm視為有意義殘石。

2 結果

手術均采用單通道。手術時間(從穿刺開始至留置雙J管成功)35～79 min，平均58.6 min。術后即刻復查血紅蛋白，較術前下降0～15 g/L，平均9.3 g/L。31例順利完成手術，1例腎盂結石碎石術中出血導致視野模糊而終止手術，術后予止血對癥處理后轉清，術后1個月復查殘石直徑約0.9 cm，輔助行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithoyripsy,ESWL)后排出。1例腎中盞結石術后1個月復查殘留結石約0.7 cm，行ESWL輔助治療后排出。余30例術后1個月復查均未見結石殘留，術后1個月清石率93.8%(30/32)。術后住院時間2～5 d，平均2.7 d。術后均無大出血、發熱等并發癥發生。

3 討論

目前治療腎結石主要方法包括ESWL、輸尿管軟鏡碎石術(retrograde intrarenal surgery RIRS)、PCNL。中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版[1]指出ESWL是治療<2 cm腎盂及中上盞結石的首選方法，更大的結石采用PCNL，腎下極結石>1.5～2 cm推薦PCNL或RIRS，但>2 cm腎結石仍首選PCNL。因RIRS經自然腔道，具有創傷較小的優點，且近年來隨著RIRS技術的進步，部分醫師將直徑達到2.5 cm甚至更大的腎結石采用RIRS治療。但我們認為RIRS處理較大腎結石存在一定的缺陷：首先，RIRS通道僅可采用200 μm鈥激光碎石，碎石效率相對較低，手術時間長；其次，對于較大結石，易形成碎石堆積，導致結石排出時間延長，甚至形成輸尿管石街；再次，RIRS在處理腎下盞結石時易受到腎盂與腎下盞角度的影響，Geavlete等[2]報道，角度在30°～90°時RIRS碎石成功率為74.3%(26/35)，而<30°時甚至為0%(0/4)。因此，對于>2 cm腎結石我們認為應首選PCNL。

出血是PCNL的常見并發癥，EI-Nahas等[3]報道PCNL大出血發生率為1%。一旦出現大出血，可行腎動脈栓塞，少數甚至需腎切除。傳統的PCNL穿刺通道達F20～F22，因操作通道較大，更易損傷腎實質血管，且為了尋找結石常需擺動鏡體，甚至撕裂腎盞頸導致大出血。王宇雄等[4]報道建立>F15的腎通道會造成腎實質撕裂性損傷，從而導致出血的幾率大大增加。SMP通道僅為F10～F12，比標準通道PCNL的橫截面積減少約66%[5]，穿刺過程中損傷血管幾率降低，減少出血的發生率。朱建等[6]采用SMP治療腎結石24例，均順利完成手術，無大出血及感染發生。陳科梁等[7]對50例腎結石行SMP，術后血紅蛋白下降(10.2±5.7)g/L，術中術后無明顯大出血。本組術后血紅蛋白下降0～15 g/L，平均9.3 g/L，其中1例術中出血明顯，影響手術視野而終止手術，考慮因鈥激光光纖外皮剝脫過長(3～4 mm)，導致碎石過程中判斷激光長度偏差，損傷部分腎黏膜而導致出血，術后予保守止血處理即轉清。相比標準通道PCNL，SMP在減少腎損傷及出血并發癥方面有絕對優勢[8]。

標準通道PCNL術中可聯合EMS碎石系統，采用超聲碎石聯合負壓吸引，碎石的同時通過負壓排石，增加碎石效率，提高清石率。相比標準通道PCNL，SMP雖然通道較小，但術中仍有多種方法排石。SMP有帶負壓吸引功能的Peel-away鞘，Peel-away鞘連接“卜”形鞘后接負壓吸引裝置，擊碎的結石碎屑可通過退回腎鏡閉合“卜”形鞘負壓孔，增加負壓，即時排出。對于散落于各腎盞內不易吸出的碎石，可通過輔助灌流通道增加灌注，使碎石改變位置而吸出。還可使用套石籃、取石鉗等輔助取石。因此，SMP在保證碎石效率的同時，擁有較高清石率。Tepeler等[9]報道SMP治療>2 cm腎結石，結石清除率可達93.3%(28/30)。陳科梁等[7]報道SMP治療腎結石術后1個月清石率高達96%(48/50)。本組術后1個月結石清石率達到93.8%(30/32)。

SMP另一優勢是術后無管化，病人恢復快，住院時間短。曾國華等[10]采用SMP治療腎結石即采用完全無管化(既不放置腎造瘺管，也不留置雙J管)，術后平均住院時間僅1.8 d。 Sebaey等[11]認為，若術中視野清晰，無明顯出血，結石殘留可能極小，可考慮完全無管化。因我們初期使用SMP，臨床經驗尚不足，考慮到為更好地處理出血、感染等并發癥及利于術后殘石排出，我們常規留置雙J管，未留置腎造瘺管。隨著SMP經驗的累積，將進一步探索完全無管化。

綜上，我們認為，SMP治療2～2.5 cm腎結石安全、有效。