針刺療法治療冠心病心絞痛的研究進展*

祝海毅，柏 哲，何德英，任 毅△

(1.重慶市中醫院，重慶 400021;2.貴陽中醫學院，貴州 貴陽 550002)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是因為冠狀動脈(冠脈)血管的管腔狹窄或阻塞，心肌缺血及缺氧從而導致的心臟病。依據中醫理論，冠心病心絞痛屬于中醫學的“胸痹心痛”范疇。針刺療法作為中醫的傳統治療方法，治療冠心病心絞痛歷史悠久，具有確切療效、不良反應少以及經濟等優勢，在冠心病心絞痛的治療中應用日趨廣泛[1]。伴隨著現代醫學高速發展，更多的學者注重針刺療法的作用機制研究。筆者整理分析了近5年來針刺療法治療冠心病心絞痛的臨床和實驗研究文獻，現將其綜述如下。

1 古籍認識

“胸痹”一名，《黃帝內經》即有記載：“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣。即胸痹而痛”。醫圣張仲景在《金匱要略》中則精煉地總結胸痹的病機為“陽微陰弦”，即胸痹心痛是由胸陽不足、陰邪搏結所致。《圣濟總錄》中記載：“胸痛者胸痹痛之類也。此由體虛挾風。又遇寒氣加之。則胸膺兩乳間刺痛。甚則引背胛。或徹背膂。咳唾引痛是也。”是對于冠心病癥狀的描述。古籍同樣記載了針刺治療冠心病心絞痛的方法。《靈樞·雜病》云：“心痛引腰脊，欲吐，取足少陰……心痛引背不得息，刺足少陰，不己，取足少陽……心痛，當九節刺之，按己刺，按之立己經，不己，上下求之，得之立已。”唐代孫思邈的《備急千金要方·針灸下·心腹第二》曰：“臨泣主胸痹心痛，不得反側。……通里主卒痛煩心，心中懊惱，數欠頻伸，心下悸悲恐”、“腎俞、復溜、大陵、云門主心痛如懸”。中醫古籍對針刺療法治療胸痹心痛的認識，為臨床選穴治療冠心病心絞痛提供了參考。

2 臨床研究

2.1 毫針療法

針刺治法是通過運用中醫理論，使用針刺方法防治疾病的方式。治療冠心病在內關針刺病譜中位居第二[2]，而針刺治療穩定型心絞痛，內關使用頻率位居第一[3]。內關是心包經的絡穴、八脈交會穴，通陰維脈。《難經》云：“陰維為病苦心痛。”陳金友等[4]選擇34位冠心病心絞痛患者針刺其內關穴。治療后可見患者心絞痛癥狀明顯好轉，心率、血壓迅速得到恢復至正常水平，同時心電圖的ST段與V4～6導聯的T波有所改變，表明心肌的缺血缺氧狀態得到了有效緩解。潘傳會等[5]納入60名冠心病心絞痛患者并給予雙側內關穴針刺處理。第1次針刺后有效緩解疼痛者共38例，均在進針2 min內疼痛消失。第2次針刺治療大部分患者疼痛消失時間在2 min內，其余4例則在針刺后5 min內止痛。ECG的ST降落率82.75%。1個療程治療后，疼痛消失占78.33%，減輕占5%。吳濱[6]納入冠心病心絞痛患者54名,27名納入觀察組行針刺內關治療，1次/天，30 min/次，10次/療程。對照組予口服復方丹參片。觀察組患者治療效果有效率為92.59%，對照組為74.07%，治療組有效率明顯高于對照組。觀察組心電圖改善有效率85.19%。何文錦等[7]選136例冠心病心絞痛患者，其中溫針灸組68例，單純針刺組34例和藥物組34例。主穴取心俞、厥陰俞、膈俞、膻中、內關。每日1次，每星期治療6次，10天為一療程，1個月后治療改為每周1次，連續治療1年。結果提示溫針灸組療效總有效率92.6%，單純針刺組82.4%。劉希等[8]選擇60例冠心病患者針刺內關，心俞，氣海，三陰交，足三里。每10 min行針1次，留針30 min，10次為一療程。1個療程治療后心臟電生理檢查發現，48例有顯著療效，12例有效，臨床治療有效率達80%。

2.2 電針療法

電針治法是在毫針針刺得氣基礎上，使用電針治療儀輸出脈沖電流并通過毫針作用于人體特定部位，以達到治療疾病目的的方法。相關分析[9]結果顯示電針可以改善冠心病心絞痛患者的臨床癥狀，降低血液黏稠度等。楊冠男等[10]選擇60例冠心病心絞痛患者，各自分配至兩組，兩組的差別為心電圖選擇連接的導聯不一致。兩組患者治療時均取靈臺、神道，毫針針刺得氣后施平補平瀉法，電針治療儀分別連接靈臺、神道，疏密波，刺激強度以患者能耐受為度，留針20 min。兩組治療前后ST段、T波比較差異均具有統計學意義。研究提示電針靈臺、神道對于前側壁心肌缺血作用優于下側壁心肌缺血，但對二者均有效。謝慎等[11]將60例穩定型心絞痛患者隨機分為針刺組、藥物組和針藥組，每組各20例。針刺組針刺雙側內關穴，并以中等刺激強度施平補平瀉和提插捻轉手法。得氣后，分別連接電針治療儀，選擇疏密波。藥物組口服復方丹參滴丸，10粒/次，3次/天。兩組療程均為4周。針藥組電針內關穴同時口服復方丹參滴丸。在心絞痛療效改善方面，針刺組有效率75.00%，藥物組有效率65.00%。李志寶[12]將60例冠心病心絞痛患者隨機分為隔蒜灸組和電針組，每組30例。隔蒜灸組予靈臺、神道上隔蒜灸4～5壯。電針組患者取靈臺、神道穴，針刺得氣后施平補平瀉法，電針治療儀分別連接靈臺、神道穴，疏密波。兩組均施術20 min。研究結果顯示：電針組治療前后II、III、avF導聯ST段與T波以及V4、V5、V6導聯ST段有顯著性差異，電針組治療前后有顯著性差異。高宙等[13]選擇59例冠心病心絞痛患者，隨機分為針刺組及硝酸甘油組，其中針刺組32例。針刺組及硝酸甘油組均常規運動或藥物負荷后進行心肌顯像。針刺組然后取內關、心俞進行電針針刺，針刺結束后即刻進行心肌斷層顯像；硝酸甘油組囑患者舌下含服硝酸甘油后再次顯像。研究結果提示針刺和含服硝酸甘油均可增加缺血心肌的血流灌注。

2.3 穴位注射

穴位注射是使用藥物注射液注射入人體穴位從而防治疾病的治法，其中包含針刺效應，以及藥物的緩慢吸收增加了穴位刺激的時間。李麗[14]納入共140名冠心病心絞痛患者，治療組納入其中80名，以復方丹參注射液注射穴位，1次/天，12次/療程，持續2個療程。研究中選擇內關、巨闕、膻中、心俞、厥陰俞為主穴，其余則辨證配穴。對照組則口服常規西藥治療。結果提示治療組有效率93.8%，心電圖好轉85%，均高于對照組。閆海龍[15]納入60名冠心病心絞痛患者，其中治療組納入30名，均采用穴位注射，為丹參注射液注射內關及厥陰俞。1次/天，10天/療程，共3個療程。對照組口服常規西藥。足療程后，治療組有效率為93.3%，對照組有效率為73.3%。治療組的心電圖改善總有效率86.7%；對照組總有效率73.3%。賈景樹[16]納入160例冠心病心絞痛患者。治療組分別予注射丹紅注射液至內關和至陽，2 ml/穴，2次/天。對照組則予常規西藥治療。兩組均以10天為一療程，治療3個療程后評定療效。結果提示治療組整體療效88.8%，對照組67.6%；對照組心電圖ST-T段改善為87.7%，對照組為81.3%。

2.4 針藥結合

針藥結合治法是根據中醫學和(或)現代醫學理論為基礎，依據藥物作用、針灸治法的特點，實施針灸與藥物同時治療疾病的方法。梁睿智[17]通過數據挖掘，認為針藥結合治法的療效優于單純西藥的療效。并且，若通過結合有關理論辨證選穴，能優化臨床選穴方案，能更有效地改善冠心病患者的心肌缺血狀態。靳宏光等[18]納入72例穩定性心絞痛患者隨機分為穴位針刺組、常規治療組。常規治療組予西醫治療，穴位針刺組在常規治療組基礎上增加穴位針刺治療。選穴：內關、心俞、厥陰俞、血海、豐隆。上述主穴日1次針刺治療。兩組療程均為21天。結果顯示：緩解心絞痛療效方面，穴位針刺組總有效率為94.4%，常規治療組總有效率為80.6%。心電圖療效方面，穴位針刺組總有效率均為47.2%，常規治療組總有效率為44.4%。楊艷春[19]納入72例穩定性心絞痛患者并分配至治療組和對照組2組，每組各含36例。對照組給予常規西藥治療，治療組則在服用西藥的基礎上增加針刺治療。針刺選穴為內關、神門、曲池、心俞、膈俞和厥陰俞等，1次/天，4周/療程，治療1個療程。結果：治療組顯效11例(30.56%)，有效23例(63.89%)，無效2例(5.56%)，加重0例，總有效率為94.44%；對照組顯效5例(13.89%)，有效21例(58.33%)，總有效率為72.22%。周亮等[20]納入90例穩定性心絞痛患者隨機分為實驗組、參照組，各45例。參照組單純予以穩心顆粒治療；實驗組在參照組的基礎上予針刺治療，取患者的心俞穴、足三里、神門、內關、太沖、血海和三陰交等穴位，1日1次。兩組均以10天為1個療程，連續治療3個療程。實驗結果為實驗組與參照組患者的治療總有效率分別為95.56%、80%，實驗組顯著高于參照組。

3 實驗研究

3.1 對心肌電活動的影響

人類心臟細胞NAv1.5通道蛋白參與心臟細胞動作電位的形成及電沖動的傳導。NAv1.5通道產生0期，觸發了心臟的動作電位[21]。卞鏑等[22]進行心肌缺血動物實驗提示針刺“內關”治療后，Nav1.5蛋白表達水平明顯上調，三種鈉通道β亞單位1-3的表達量均明顯上調，可表現為增加鈉電流密度。ATP敏感性鉀通道(KATP)可表達于多種細胞，其中表達于血管內皮上的KATP可以調控血管功能，其機制可能包括促進內皮素-1的釋放等[23]。Wang Wei等[24]研究表明針刺內關可以降低急性心肌梗死大鼠ATP敏感性鉀通道(KATP)和蛋白激酶基因的表達，從而抑制冠狀動脈收縮。Kv通道是一種鉀離子通道，其位于心肌細胞膜上[25]。在心肌細胞復極化過程中，1期復極電位的幅度以及2期細胞內外離子交換持續時間，都與Kv通道載荷的電流(Ito)密切相關。根據研究表明，心肌缺血的主要因素可能是通過抑制Ito的幅度。所以當Ito明顯減小時，心肌細胞復極化時間延長，以至于出現心肌缺血等相關癥狀。王穎等[26]實驗證明：心肌缺血大鼠心肌Kv4.2、Kv4.3及KChIP2等表達均下降。電針針刺缺血大鼠內關、列缺等穴位，1周后，內關組和列缺組鉀離子通道蛋白表達均升高，并且內關組的效果更為顯著，其中對KChIP2的提升幅最大。

3.2 改善微循環

臧安緣等[27]實驗證明，給予心肌缺血大鼠模型進行腹腔注射Rb1或腹腔注射Rb1和電針針刺內關處理后，采用激光散斑血流成像系統檢測心臟表面微循環較缺血模型組明顯改善。同時與Rb1組相比，Rb1+電針組具有一定的增強作用。周潔[28]實驗證明，針刺開胸結扎心臟左前降支大鼠內關穴，有助于改善大鼠心尖淺表微循環血流灌注量。

3.3 酶與細胞因子

梁憲如等[29]實驗表明針刺內關穴對缺血心肌差異表達基因有良性調節趨勢。差異表達同時涵蓋著多種基因，其功能模塊包括線粒體的電子傳遞、細胞的氧化磷酸化、三磷酸腺苷的合成、能量及磷酸鹽代謝過程等。對于緩解心肌細胞凋亡有一定作用。何蘇云等[30]認為針灸改善心肌缺血在各期針對的側重點有所不同，在缺血缺氧的急性條件下，針刺內關穴可以抑制ET的升高，減少NO下降，改善二者的失衡狀態，從而緩解冠脈血管的痙攣狀態。同時可使心肌的吻合支血管更多地開放。慢性缺血條件下，則側重于側支循環的生成。

3.4 表觀遺傳學

組蛋白在有關酶類的條件下所發生的一系列修飾，如：磷酸化、甲基化、乙酰化等即所謂組蛋白修飾。現階段研究顯示：乙酰化的組蛋白對于心肌細胞缺血缺氧后的基因表達差異具有十分重要的地位。此外，有證據表明：缺血缺氧的心肌細胞中的組蛋白發生了明顯的甲基化修飾。在另外一項研究中發現，很多的表觀遺傳學現象都是建立于組蛋白甲基化這一基礎之上，受組蛋白修飾程度的影響。基于上述理論，最新的課題研究發現，針刺療法給予大鼠缺血缺氧心肌細胞的保護作用可能與c-fos及熱休克蛋白-70等密切相關[31]。

4 結語

近年來，關于針刺治療冠心病心絞痛的研究盡管取得一定的進展，依然存在著不足。大多數研究未把冠心病心絞痛患者分成穩定性心絞痛或不穩定性心絞痛，而把所有的患者均歸為一類進行治療；很多試驗只研究針刺對患者狀況即時作用，未反映遠期作用；研究樣本較少，很多文獻均以病案報道或個人經驗等發表，缺乏多中心隨機對照研究。在實驗方面，從針刺人體從而導致的生理變化到實驗動物的生理變化，從針刺影響整體改變到基因表達改變，無可否認已經走出很大一步。然而仍然存在著不足：很多實驗過程中缺乏公認的標準及定量的客觀指標研究；探討針刺對于實驗動物基因或細胞因子等表達改變的機制研究不夠深入；關于針刺對于實驗動物的血液流變學及微循環障礙等方面的實驗研究成果較少。故筆者認為，在今后進行的臨床研究中，更應該深化中醫基礎理論作為研究指導這一原則，同時需顧及大樣本、多中心的要求；而實驗上應從多靶點、多層次、多方面、多途徑地對針刺的效應機制等進行探究。最后，臨床研究與實驗研究有機結合，共同研討針刺療法的作用機理及臨床應用，為今后治療此類疾病應用針刺療法提供充分依據。

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